334.外科不止有切

  現代國內的結核病往往在中早期就能獲得有效的抗癆治療，能發展到咯血的機會并不大，即使有也是少量咯血，控制起來并不難，危險性也不高。

  這其中的原因并非病人對結核有多豐富的認識，也不是有更強的防范意識，主要還是在于國內抗癆治療是免費的。

  當然免費有限度，藥物選擇肯定偏基礎，很多檢查也沒辦法全免。

  這樣的政ce下，想發展到嚴重大咯血的幾率并不大。

  當然臨床無絕對，如果真遇到這種病人，相比起簡陋的19世紀也有更多的應對辦法。一般往往是先走內科，使用止血藥保守治療，除非真的保守治療無效才會選擇外科。

  現代外科的操作早已脫離了大刀闊斧的時期，尤其像胸腔這類位置，又是血管破裂相關，選用血管介入和內鏡才是主流。

  這不僅僅是醫生在炫技或者使用更昂貴的醫療器械增加收入，主要還是考慮術中帶來的創傷和術后恢復效果，畢竟手術只是對抗咯血，沒辦法真正解決結核病。

  卡維現在所處年代對結核病除了有些不那么科學的經驗辦法外，連一知半解都談不上。病人往往病情嚴重，外科反而能起到不錯的療效。

  不過受限于器械和急救藥品，卡維能做的也就只有出現于20世紀五六十年代的老式手術。

  好在這種手術操作不難，效果也還可以，就算那些效果不太好的病人也總比放在瞎幾把搞的內科強。何況卡維手里還有垂體提取液，多少能起到止血的作用。

  而高爾夫球就是這種手術的關鍵，其實要不是乒乓球還沒興起，選擇有彈性的乒乓球對肋骨和縱隔更好。

  主宮醫院不遠處就有一處高爾夫球場，面積不大，但卻是全法國乃至全歐洲最早的高爾夫球俱樂部德波俱樂部所屬財產。能在這里享受的都是巴黎上流社會中的精英，塞迪約教授就是其中之一，以及主宮醫院的院長和幾位內科名醫。

  在斯內德決定相信卡維之后的半小時內，醫院內外湊了十顆高爾夫球。

  這時就要感謝萬惡的資本主義將原本的上漆皮革球進化成了古塔橡膠球，至少在安全性和柔韌性來說要好上不少，對身體刺激也要小一些。

  “首先我們要明確一點，結核病會引起肺部炎癥，然后相當一部分會造成組織的壞死，最后形成空洞。”

  卡維和幾個人一起蹲在水盆邊清洗著這些高爾夫球，同時解釋手術的原理：“不論是炎癥、壞死還是空洞都能引起咯血，區別在于程度不同罷了。肺部血管本來就細，又有胸廓阻擋，直接破潰無法做到有效止血。”

  “卡維醫生，垂體提取液已經上了。”一旁的卡蓮說道，“咽喉血塊清除干凈，呼吸暫時平穩。”

  “恩。”卡維抬頭看向阿莫爾，“準備麻醉，一定要注意他的呼吸，隨時準備好處理咯血。還有注意他的體重，別給多了。”

  “好的。”

  卡維的解釋才過去一半，周圍人的問題就出現了：“咯血量并不大，和平時放血療法差不多。外科切開的傷口更大，出血量更多，為什么一定要手術止血？”

  “斯內德醫生不愧是巴黎大學的高材生，是個好問題。”

  此時的斯內德脫掉了黑色外套，只穿著馬褲和襯衣，和塞迪約以及三個助手一起在那兒刷球。雖然他心里對外科仍存有一絲芥蒂，可病人到了卡維手里之后就沒再咯血，效果可謂立竿見影。

  “我對剛才的不禮貌向你道歉。”

  “我說的都是實話，沒有調侃你的意思。”

  卡維解釋道：“首先要明確，咯血量并不是真正的出血量。我們看到的只是被排出體外的血液，還有許多瘀堵在肺內的鮮血很快就會形成血凝塊。現在還算好，要是再繼續放任他咯血，不擺放好體位，病人就會被自己的血憋死。”

  “所以，這些球的用處是.”

  “很單純的壓迫止血而已。”卡維說道，“我父親在倫巴第行醫的時候嘗試過兩次，我見過，效果還可以。只是當時用的是能吸收液體的紗布包裹了一些病人自己的脂肪，進行填充，擠壓肺部達到止血的目的。”

  “原來是這樣。”蹲在水盆邊上的幾位醫生紛紛點頭，“既然當時就有效果，現在自然也有嘗試的必要了。”

  卡維提出的手術方案又一次超出了塞迪約的想象范疇，畢竟歷史上第一個靠往胸腔里塞東西治療咯血的手術還得過25年之久。而選擇用球類替代其他異物的方案得等到1945年，只不過當時用的是甲基丙烯酯做的塑膠球。1

  “胸腔手術，卡維醫生的膽子可真大啊.”

  “要不然怎么辦呢，肺結核咯血最后的結局都不好。”

  斯內德還是典型的內科保守思維：“現在我看他倒是穩定了，能不能就這么躺著？”

  “暫時的而已。”卡維解釋道，“斯內德醫生應該知道長期單側臥床的危害，如果出現壓瘡，說不定走得更快。”

  “.確實。”

  看似單純的咯血，到了卡維這里卻變得格外復雜，需要考慮許多方面。最后選擇外科治療也是不得已，止血藥量有限，長時間給這位病人使用，卡維可受不了。

  “卡維醫生，手術方式確實很吸引人，但我更想學習你所用的藥品，以及這種奇特的給藥方式。”斯內德眼光不錯，“我覺得這才是整個救治過程中最重要的部分。”

  “藥品由維也納的一家叫卡拉奇的藥廠生產。”卡維說道，“如果覺得效果不錯的話，你們可以選擇去那兒進貨。”

  “多少錢一瓶？”

  “emmm我也忘了，反正不是很貴。”卡維尷尬地笑了笑，然后又順勢推薦起了別的東西，“具體使用還需要檢測血壓，可以使用我帶來的那種血壓計，是由維也納的拉斯洛鑄造廠生產的。”

  “血壓？”

  “對，會有一些血壓上的波動。”卡維解釋道，“不過不用太擔心，藥品本來就用于止血，病人往往處在大量失血的狀態，提升血壓也是一種對沖。”

  “哦，懂了。”

  斯內德似乎覺得自己學到了很多東西，以至于在接下去消毒高爾夫球和手術器械的過程中，講述了最近內科對肺結核治療的新發現：“就在上半年，我們成功使用硝酸汞治愈了一例唇部結核。”

  “硝酸汞還不錯，對潰爛還是有效的。”

  卡維還是贊同這種猛藥的，方法和中醫用重金屬達到提膿去腐的作用相似，利用了重金屬鹽限制細胞攝氧的機制，效果肯定不錯。只是使用有限制，適合局部用藥，且需要控制劑量。

  但接下去的灌腸就沒多大意義了。

  “我們也嘗試過用牛奶、少量杏仁油和一個雞蛋的蛋黃搭配一定量的水來準備灌腸劑。然后在其中放入雜酚油，大約是50ml牛奶配上5g雜酚油，能形成23天的腹瀉。”

  斯內德以一種互相交流行醫經驗的姿態，說得非常詳細，基本是把老底都交了出來。

  但在卡維看來，這其中唯一有用的大概就是雜酚油了。起到的就是殺菌防腐的作用，其實和石炭酸差不多，但灌腸對肺結核的效果應該很有限才對。

  “不不，卡維醫生！”斯內德非常興奮，“在過去的大半年時間里，我們對20多位肺結核合并胸膜結核和腹膜結核的病人使用了這種療法”

  “結果？”

  “結果是讓人振奮的。”

  “哦？？？”

  卡維也沒想到這種療法會有用，即使雜酚油是致癌物質，但就和石炭酸一樣，兩權相害取其輕，他肯定會選擇先按倒白色瘟疫。

  但事實上，這只是斯內德的一廂情愿。

  因為這20多位中被成功“治愈”的病人有許多都是經過了35個月的身體調理，外加營養加持，這才慢慢恢復到正常。其中或許有少量雜酚油的作用，但更多還是身體免疫力的上升和環境改善的因素。

  況且這個被“治愈”比例也不是特別高，僅有10位。剩下的那些病人不是正在治療的路上，就是已經聯系不上或者悄然離世了。

  但這個比例在當時還是不錯的，至少可以讓人變得不那么絕望了。

  “藥物治療方面不急，現在高爾夫球都清洗干凈了，開始手術吧。”

  手術全稱是骨膜外塑膠球填塞術，一種由國外創造國內胸外科先驅顧愷時發揚光大。他是國內心胸外的奠基人之一，同時也是著名的文物鑒賞家和收藏家。

  可以說，卡維之前臨時起意參加拍賣會的舉動，很多都來自于他當年授業時的文化熏陶。

  骨膜外塑膠球填塞術就是顧愷時教授的技術，在當時其實已經被肺葉切除替代，卡維還是學了，甚至把這種獨特空心塑膠球的制作流程都學會了。

  但這個手術只是對疾病的一種妥協，從五十年代剛起步到六十年代輝煌過后的迅速衰退，再到七八十年代的不溫不火。比起國外的快速沒落，國內艱難的大環境還是給了這種手術一定的生存土壤。

  當然最后還是難免被外科發展的大勢所淘汰了。

  “空洞的位置大概率就是出血位置。”卡維反復聽診，確定了空洞的位置，“從聽診大致可以判斷病變位置在右肺尖，應該更靠近后方。所以我們的切口也在右后方.給我手術刀。”

  病人因為剛經過咯血，側臥反而會加重病情，所以手術選擇俯臥位，暴露右側后方。

  “我們做后外側切口，自上而下剝離肋骨骨膜，從第一肋外側和內側開始.”卡維多年沒做這種手術了，但對它仍記憶深刻，加上豐富的經驗，還原手術沒什么難度，“剝離后，隨著呼吸塌陷下去的時候做填塞來，給我紗布。”

  紗布快速填塞降低肺容量，并且繼續向脊柱方向剝離骨膜：“這里要注意盡量保護胸膜，如果胸膜破了，也需要用紗布快速做填塞。尤其是脊柱旁，一定要小心處理，這樣才能產生很好的壓縮效果。”

  手術基本就是處理骨膜剝離，然后創造一個肋骨骨膜胸膜與肋骨之間的空間結構。比起當初給老元帥做的脊柱手術要簡單得多，過程也非常單一，主要還是一個熟練的問題。

  “脊柱旁的剝離一定要當心，離上腔靜脈和氣管很近。如果剝離過多，填充的高爾夫球會向這兩根管道擠壓，反而壓迫血流和呼吸。”卡維仔細地用剝離勺刮下骨膜，說道，“找到大致的位置后，切掉肋間肌.”

  切斷肋間肌后端，肺和肋骨之間的牽連全部解除，肺萎縮進一步加大，給高爾夫球騰出了空間。2

  “切斷肌肉的同時需要保留血管，拿溫水來，沖洗一下。”

  卡維找到第一肋和第二肋間隙，開始往里塞球。不過高爾夫球和當初使用的塑膠球還是有不小的差距，最明顯的就是體積偏大：“找個撐開器來，我們需要擴開肋間隙。”

  只要用力拉開肋骨，接下去就沒什么難度了，只要按照胸膜肥厚度適當調控填塞力度就行。

  “雖然高爾夫球直徑偏大，但考慮肋骨間隙有一定活動度，保險起見還是要做點防脫出的措施。”卡維簡單試了試球和肋骨之間的觸碰面，說道，“給我縫合線。”

  縫合線用于兩肋之間的捆綁，減小肋間隙，然后就是大劑量的稀釋后亞甲藍做沖洗，防止切口感染。

  “這是非常重要的一步，否則留下的空腔會產生潰爛。”卡維看著已經被染成藍色的組織，退出了主刀位置，也脫下了手套，“再沖洗兩遍，尤其是切口處要仔細弄干凈。等縫合的時候注意胸壁對合，結束后注意控制右上肢的活動度”

  手術前后耗時不過半個小時，全程生命體征平穩。病人除了之前對著斯內德咯了最后一口血外，在沒有出現咯血。

  第一例骨膜外高爾夫球填塞術成功。

  (本章完)

十九世紀就醫指南 334.外科不止有切