283.干凈的手術

其中光源就是一個變量。

十九世紀中期的腹腔手術之所以發展緩慢，其中一個重要原因就是燈光的亮度不足。加上對解剖結構缺乏了解，能敢做并做好腹腔手術的人少之又少。

膀胱前列腺位于盆底，位置很低，在沒有電燈的當下，想要時刻維持手術術野的清晰本身就是奢望。

從某種意義上來講，手術至今才一個小時，最累的肯定不是緊跟卡維腳步但尚有余力的莫西埃，也不是精神緊繃卻經驗豐富的卡維，反而是沒碰過手術器械的貝格特。

貝格特需要根據手術進程，不停更改的位置和角度，反復切換蠟燭、頂部的巨大燭臺以及亮度更高的煤油燈。單支細長的蠟燭能更靠近切口幫助照亮深部的解剖結構，吊頂燭臺則類似弱化版的無影燈，而煤油燈的火苗能保證足夠的亮度。

同時他還要調整燈光角度，防止蠟油滴落，所站位置也不能影響手術四人，還要避開相對無菌的手術器械。

為了能維持光照，他就差趴在埃德姆身上了。

當然，外因條件有限，術野的清晰度全靠貝格特一個人去維持肯定不現實，卡維作為主刀也需要做出調整才行。

以前腹腔內的手術往往對小血管出血不太在意，要是做的是大刀闊斧的四肢手術，這種出血就更無所謂了。但現在光照有限，手術不僅位置低，可操作的范圍也小，加上主刀和一助四個手不停來回阻擋視野，靠來回折騰光照顯然不現實。

除了燈源光照之外，影響顏色最重要的變量就是組織本身的出血。

血液會粘附在黏膜表面，把原先可以通過視覺分辨的組織統一染成紅色。

雖說可以通過生理鹽水沖洗恢復顏色，可一旦做了沖洗就得用吸引器抽走液體，一來一去會浪費時間。如果次數不多還好，可盆底布滿了各類血管，幾乎剛沖洗完就會被后冒出來的血液再次蓋上。

所以卡維在對付背靜脈復合體的時候，盡可能做到了“干凈”

“處理盆底需要盡量做到干凈，也就是把血液鎖死在血管里。”卡維又拿起了剛才留在恥骨聯合軟骨膜上的縫合針線，夾上持針器后說道，“離斷背靜脈復合體后，用這根線繼續做遠側斷緣縫合，才能達到徹底止血的目的。”1

“第二次麻醉了。”

阿莫爾給埃德姆戴上面罩，邊聽身邊護士報著生命體征，邊看他的身體反應：“反應正常，麻醉結束，生命體征正常。”

“好。”

卡維點點頭，問道：“器械箱里還有一根導尿管，去給他插上，在離斷前列腺之前得把尿道撐起來。”

“知道了。”

其實術前插入導尿管是常規操作。

術中敞開切口會流失大量體液，加上出血就需要掛瓶補液一直貫穿手術始終。在長時間補液的前提下，尿液自然會不斷產生。而全麻時括約肌緊閉無法順利排尿，如果沒有導尿管，膀胱很快就會脹滿。

這樣不僅會對膀胱造成損傷，有時候還會因為壓力過大一瀉千里。

不過現在沒有帶氣囊的橡膠管，難以做好自固定，尿管本身數量也有限。再加上手術性質決定了一開始就會離斷輸尿管，尿豬留的情況也就不復存在了。

所以一開始卡維只要求排空膀胱，并沒有放置尿管。

現在手術臨近離斷前列腺和尿道，還是需要插入一根尿管來做支撐，這樣能在尿道中加入參照物，看清尿道的內外結構關系。

“尿管置入了。”阿莫爾說道。

“好。”卡維指著用紗布蓋住壓迫的背靜脈復合體說道，“離斷前用的一道縫合還不足以止住靜脈復合體，現在滲血很嚴重，靠壓迫顯然不夠。我們需要再用縫合線止住這片創面，給我持針器......”

他快速在創面處做了連續“v”形縫合。2

“后壓前列腺。”卡維將達米爾岡手里的壓板向下移動了點距離，“力道不要太大，暴露出前列腺和尿道的交接處即可。我們接下去要做的就是分離尿道外側的橫紋括約肌，暴露內部尿道。”

莫西埃拿了一把直角鉗子，在靠近前列腺尖部緊貼尿道平滑肌后方插入。然后向外擴開鉗齒，將尿道平滑肌下方做成空腔，這樣就能避開靠近尿道的神經血管束，防止卡維手里的剪刀造成誤傷。3

這是一個非常基礎但又很實用的助手操作，經過五天練習，兩人已經非常默契，看得一旁的瓦特曼和馬西莫夫連連點頭。

“在剪切尿道的時候，一定要注意別一次性離斷，也不要損傷內部的尿管。”卡維歪著腦袋，仔細分辨尿道和里面那根尿管，“這不是做截肢，需要先切掉2/3，然后暫時保留剩下的那部分。”

剪刀很快被換成了三把持針器。

第一把穿過尿道12點的位置：“靠著尿管很容易分辨出內測的尿道黏膜，同時也要看出外側的尿道平滑肌。縫合時不要損傷平滑肌，否則術后控尿功能的恢復會很困難。”

留下縫合線不要打結，提起12點，第二把和第三把分別從外向內，穿過尿道的7和10點位置。

然后是第四和第五把，分別穿過2點和5點。4

“給我紗布。”卡維把五處共10根線頭平鋪在手術巾上，然后蓋上紗布和一把止血鉗，壓住線頭，“阿莫爾，撤掉導尿管。”

“好。”

“撤走尿管后，第六把持針器留下縫合線......剪刀。”卡維再次拉出線頭，用剪刀切掉尿道后1/3管壁，“再往下就是尿道橫紋肌的后部，繼續向下切斷。在離斷時，我們還是要注意最重要的一點，神經血管束。”5

這個解剖結構已經反復出現了十幾次，甚至幾十次，看上去很嘮叨，可卡維還是得說，只有反復提醒才能讓他們加深印象。

但它們幾乎完全貼在前列腺筋膜外側走形，又在自上而下的視野盲區，所以在做切除時一定要注意。

硬要做比喻的話，切除前列腺就像是在給單片柚子做剝皮，需要取出里面柔嫩的柚子肉。

外側的提肛肌筋膜是柚子兩側的外皮，denonvilliers筋膜是下面的白膜，前列腺筋膜包裹著柚子肉不能弄破，而神經血管束就是下方需要離斷的一些類似經絡一樣的東西。6

不過在處理時，需要保護的不僅僅是柚子肉，還有必須剝離下來的經絡。

神經走形在前列腺后外側表面，不斷有分支伸入前列腺中，需要在保留干支的情況下離斷那些細小的分支，然后一點點把神經血管束剝離下來。

莫西埃還是做了和剛才一樣的操作。

直角鉗擴開周圍組織，暴露出平滑肌下方的空隙，給了卡維剪刀足夠的操作空間。

但這對卡維而言還不夠：“剪刀的口不要開得太大，切斷最后1/3尿道的時候，不能一次性切完，需要先切一半再換到另一邊做分離。因為剪刀是不長眼睛，直角鉗的前段鉗齒也不長，如果只靠感覺可能會有對策”

而接下去要做的就是處理前列腺背靜脈復合體外側緣，分開肛提肌筋膜，慢慢剝開這片柚子的外皮。

橫斷尿道、留置尿道縫合線、切斷橫紋括約肌后部，然后就是完全游離下方的denonvilliers筋膜。前列腺的最下方終于被切開，可以說根治術只剩下最后一部了。

“提起被切斷后的前列腺尖部，我們可以看到左右兩側都還有很多黏連需要處理。”卡維用組織鉗在前列腺的后方劃了幾處位置，“我們需要慢慢做好筋膜分離，小心暴露并切斷那些細小的神經和血管分支，千萬不能損傷留在體內的那部分。”

莫西埃用組織鉗夾住覆蓋在前列腺上的盆腔筋膜，卡維用小刀切開小口，然后莫西埃再用直角鉗插入其中，擴開，暴露出剪切的空間。

沿著膀胱頸一路切開筋膜淺層，直到前列腺尖部。7

兩側被分別打開后，前列腺的游離度進一步加大，并且因為卡維出色的止血工作，徹底暴露出了神經血管束行進的位置。8

“做好最后的分離工作。”

卡維拿過莫西埃的直角鉗，輕柔地分離出了神經血管束，甚至還能看到一部分緊密連在前列腺上得細小分支：“運氣不錯，我保留下了大部分的分支，在做離斷之前，大家有興趣可以下來看一眼。”

其實在手術游離到前列腺部分的時候，很多人就已經聽不懂了。那些幾乎沒怎么涉獵過的解剖組織一個個蹦進他們的耳朵里，大腦根本來不及處理，更別提將它們整合成一個空間模型了。

就算現在真能上前看兩眼，對他們的幫助也不大。

“我看很多人都快睡著了。”瓦特曼環視著周圍，調侃道，“手術如此精彩，能聽懂的大概不到20。”

“他們應該都做過功課的。”馬西莫夫說道。

“可能前列腺不在范圍內吧。”卡維連忙打起了圓場，“醫學就是一個積累的過程，第一次看不懂聽不懂都沒關系，多看多聽就會慢慢懂了。”

“這成本可不低啊......”

有了主刀允許，瓦特曼也不好多說什么，只能任由其他醫生下臺觀摩。

眾人戴著口罩沿順時針在手術臺周圍打轉，一個個向前探著腦袋，想仔細看清了卡維分離留下的筋膜層和神經血管束。有些人還用素描將這幅解剖場景給畫了下來，同時問題也是不斷。

“接下去是不是要解除前列腺和直腸之間的關系？”

“確切來說是denonvilliers筋膜和直腸的關系。”卡維用直角鉗提起一層致密結構，用剪刀切開，“然后就能翻轉前列腺，這里的神經血管束會和供給前列腺尖部的血管并行，需要一一分離清楚，夾閉切斷血管，然后繼續重復之前的處理神經血管束的方式。”9

有了之前的處理手法，接下去就是非常程序化的工作了。

提拉，游離，暴露細小分支，縫扎切斷......10

“這里切忌不要貪快，一定要穩住節奏，慢慢地來。”卡維邊做邊說道，“直到整個前列腺都被游離在外，而神經血管束也不再和前列腺相連......拿下！”

隨著膀胱前列腺被完整地丟進金屬彎盤后，手術的第一部分順利結束。

接下去，這塊組織會和剛才切下的淋巴結一樣，在科赫和薩瓦林的手術刀下分成若干小塊，然后被制作出幾十片病理切片。

不過在此之前，需要給埃德姆先生一個交代。

“漢斯先生！”

“我在。”漢斯輕輕站起身，那張足以讓半城美人傾倒的臉龐露出了一絲微笑，“卡維醫生有何吩咐？”

卡維問道：“埃德姆先生沒要求畫下他的膀胱？”

“emmm......好像沒有。”漢斯把剛打了底稿的畫紙放在一旁，重新換了一張，“不過，依卡維醫生的意思，這應該是非常重要的東西吧。”

卡維沒敢下肯定的答復，而是問向薩瓦林：“淋巴結病理檢查得如何了？”

薩瓦林用筆在載玻片旁的小紙片上畫了個標記，回話道：“還沒全部查完，不過已經發現腫瘤細胞了。”

病理結果就是最好的診斷報告，膀胱癌的診斷是明確的。

卡維聽后點點頭，看向漢斯：“這確實很重要，這可是全世界第一臺膀胱癌根治術，盤子里的就是全世界第一個被切下的膀胱前列腺腫瘤，具有非常的紀念意義。”

十九世紀就醫指南 283.干凈的手術