268.鏡檢(1)
更新時間:2023-02-02 作者:號西風
十九世紀就醫指南 268.鏡檢(1)
不管是中醫還是沒有進化為現代醫學的西醫，都認為尿液的性狀和人體疾病息息相關，從而發展出了各自的驗尿方法。但是在現代醫學成熟之前，西醫對于尿液的檢驗更像是各類化學試劑的狂歡，顯微鏡下的微觀世界卻鮮有涉獵。1 當然，鮮有并不代表沒有。 卡維并不是第一個把尿液放在顯微鏡下的醫生，畢竟早在17世紀顯微鏡就已經存在，啟蒙年代也從來都不缺“無聊”的學者。然而歷史上，靠著無聊之余找來的樂子數不勝數，真正能將其進行科學化論證的人卻是萬里挑一。 這種玩鬧性質的觀察，直到19世紀，憑借著醫學大踏步往前發展的契機，才慢慢步入臨床正軌。2 和其他醫學發展一樣，鏡檢的所謂“步入正軌”也不是一蹴而就的，需要一個現在看來頗為漫長的時間，真正被臨床醫生完全接受還得等到19世紀末期。 考慮到醫院的顯微鏡質量無法和現代相比，尿液沉淀也沒有離心機那么利索，卡維就讓埃德姆多喝了點水，材料也能多備一些。等他回到醫院已經是晚上7點，科赫帶著薩瓦林、馬蒂克和奧爾巴克早已準備多時。 “需要我們檢查什么？”薩瓦林問道。 “這個。”卡維把幾根裝滿了澹紅色尿液的試管放在管架上，“你們應該聽說了法國大使館來了個病人吧，有血尿，顏色就是像現在這個樣子。我們需要明確診斷，然后把他治好。” “顏色可真明顯。” “已經有沉淀了，等沉淀過程完成，我們就取下面的沉渣做鏡檢。”卡維讓他們都坐下，自己則依然站著，“現在還需要等上一會兒，正好先聊聊這段時間科赫的實驗成果。” 科赫為炭疽菌的這一系列實驗做足了準備工作，在他看來實驗過程很嚴謹。有傳染，有培養，有對照實驗，應該沒有漏洞才對。 況且他們本來就確信是細菌引起的炭疽病，實驗走在真理的大道上，結果與結論相符，不可能有錯：“我已經考慮了很久，實驗沒有問題。最后只要將相關論文寫好，就能發表在維也納醫學報上了。” “我當然相信實驗結果是正確的，因為實驗結果就是我的猜測。”卡維說道，“我剛才在馬車上粗略看了兩眼，實驗的設計和流程都不錯，但里面仍然存在了一些瑕疵。我考慮后，覺得需要糾正的有兩點。” 科赫對卡維的能力非常佩服，單是能提出炭疽桿菌造成炭疽感染就已經非常超前了。 在聽到自己實驗有問題后，他心里不免有些失落，但更多的還是求知欲。他早已把全部精力投入到了炭疽病上，只要還有值得完善的地方就得及時補上：“是哪兩點？“ “第一點是實驗中的一個小漏洞。” 卡維翻開幾份實驗報告找到了實驗過程一欄，說道：“你選擇的接種物并不是純細菌，也不可能是純的細菌，而是混有細菌的組織提取液、血液和滲出液。這就會讓人產生懷疑，到底是這些細菌引起的炭疽，還是這些充當載體的液體自帶的另一種物質，一種沒人知道的致病物質。” 科赫就像個身在局中不自知的路人。 在聽到這段話前還走在自認為正確的道路上打轉，以為走得很穩當，堅信終點就在眼前。但在聽到這段話后，原本走的道路旁忽然出現了一個暗門：“有道理，有道理啊！我怎么忘了還有這個變量！” “知道怎么控制么？” “沒事，我已經有辦法了。”科赫說道，“可以將這些提取液稀釋，降低它們的濃度。雖然細菌的含量也會降低，但細菌是活物，它們會不斷繁殖。” 見他能那么快想到辦法，卡維不禁感嘆對方的科研能力，只需要稍加點播就能做到這種程度。 “怎么稀釋？用水？” “這水恐怕不行。”科赫想了想說道，“細菌生長需要營養，只是水的話說不定很快就會停止生長了。” “同樣是液體，同樣對人類本身沒什么害處，還能提供它們生長所需的營養。” 卡維把視線放在了剛才的試管架上，很快包括科赫在內的其他人也都看向了試管架：“對啊，尿液！尿液里有蛋白有血液，還有亂七八糟一堆東西，肯定能支持炭疽菌的生長！”3 “記得只稀釋一次是不夠的，需要多稀釋兩次。” “嗯，確實需要多稀釋兩次，這樣才能徹底去除原先的提取液含量，但又能保有細菌含量，保證實驗的絕對客觀。”科赫有些激動，“如果這個實驗也成功了，那炭疽桿菌就是炭疽病的唯一致病因素了。” “對。” 補上了這個漏洞后，科赫實在想不出還有其他的不足，問道：“那第二點是什么？” “第二天是人情世故啊。”卡維嘆了口氣，“你別只想著鉆研課題，有時候還是得看看外面的世界。” “嗯？人情世故？看看外面？”科赫年紀還輕，不明白他的意思，“我是研究員，平時當然是做研究。至于外面世界，只要能讓我活下去就行，其他的和我沒多少關系。” “你會錯意了，我不是這個意思。” 卡維翻到了第三份實驗報告其中的一句話：“你這里說自己是全世界第一個發現芽孢的人就很有問題，就我所知，法國的微生物學、化學家巴斯德在去年就發現了芽孢。” 科赫有些吃驚于世界技術的發展：“已經有人發現了？” “不過你放心，他只是提了一句，并沒有闡述芽孢的作用和所研究細菌的生活史。”卡維寬慰道，“你可以在之后的論文中提及這位學者，然后再表述自己的發現，不過我個人還是希望你能看看他發表的文章。” “這這恐怕有些難了。”科赫說道，“從巴黎運送期刊到維也納，現在還是打仗階段啊，中間起碼要一兩個月的時間。萬一出點意外，鐵路運輸還很可能遭到轟炸。” “放心，我已經讓法國大使館去辦了。當然前提是得治好埃德姆老先生的血尿.....” 卡維解決完了他的實驗，看向坐在一旁的薩瓦林。 薩瓦林就坐在科赫身邊，面前是他剛收集的病歷本。看上去興師動眾的，但他本人其實沒多少信心，剛開始的那股子沖勁早就被繁雜的收集過程和不確定的結果給磨光了。 “我還以為你會幫助科赫做那些實驗呢。”卡維調侃了一句，隨便抽走了其中一本病歷看了起來。 薩瓦林知道自己沒有科赫那樣的研究頭腦，但同樣是醫學專業畢業，自己年紀還要大一些，實在不愿意甘居人后：“我只想知道你對傷寒是什么看法？” 卡維草草看過內科醫生寥寥兩筆寫好的病歷記錄，放下冊子后說道：“我沒什么看法，傷寒是內科疾病，我見得不多。” “可你對科赫的炭疽不是這樣說的啊。”薩瓦林顯然心理不太平衡。 “我以前在倫巴第的小鎮上時不時就會看到炭疽病，有些皮膚潰爛的不得不做截肢，但最后還是于事無補。”卡維說道，“傷寒就不一樣了，和外科完全不著邊。” 他知道薩瓦林這種心理，自己是先給你卡維幫忙的，為什么要偏向最后才來的科赫？ 不管是先來后到，還是自己的臨床資歷和普奧國籍，他都應該排在首位。就這么把最重要的成果讓給科赫，不僅他不服氣，就連在他身邊的馬蒂克也覺得怪怪的。 有競爭是好事，但競爭過頭了也會讓人頭疼。 “如果你真的想要往微生物這方面努力，可以先搞定之前的產褥熱。” 卡維攔住了他要開口的嘴，說道：“別急，先聽我說完。產褥熱之前做的只是初步的實驗，就和科赫之前做的一樣。你只有單純一份實驗報告，并沒有細菌培養，也沒有把它寫成論文。” 當課題進入了自己熟悉的領域，尤其是自己曾經經手過，信心自然大增。 “等你和馬蒂克一起解決了產褥熱，有了自行設計實驗和書寫論文的能力，我覺得就可以考慮傷寒了。”卡維說道，“你剛才問我對傷寒是怎么看的，我覺得倒不如去翻一翻其他國家的醫學期刊。” “法國的？” “英國和普魯士也可以。” “行，我試試。” 挖掘出微生物在各種瘟疫中所扮演的角色，是19世紀末到20世紀初醫學的重要發現。雖然現代醫學已經能拿捏大部分細菌，但在當初卻是能挽救數千萬性命的大工程。 在外科技術絕對無敵的現在，實驗室就是卡維主推的方向之一，其二便是拉斯洛那邊的醫療器械廠和藥廠。 其中藥廠占了絕對的上風，之前幾種藥經過帝國自己的收購已經賺了一大筆錢。器械廠就不行了，外科手術的傳播沒有那么簡單，其難度不是用理論去決定藥物使用所能比擬的。 器械廠更像是卡維的私人器械制定廠，要不是普奧戰爭接了大單，肯定是卡維單方面倒貼錢的買賣。 現在有了埃德姆的血尿，卡維覺得是個不錯的契機，得給器械廠添磚加瓦了。 “這次尿液沉渣檢查，主要檢查的是腫瘤細胞。”卡維就想一位帶教老師，告知檢查前的注意事項，“你們要從一堆紅細胞、白細胞、上皮細胞中找到它們。沉渣量就這些，用完明天還得找埃德姆要，所以最好一次結束戰斗。” 沉渣的組織被輕輕抹在載玻片上，然后滴入亞甲藍染色，放在顯微鏡下。4 “紅細胞是雙凹圓盤狀，直徑8μm，形狀一致說明是非腎性出血5； 白細胞呈圓球形，直徑1014μm，比紅細胞大上一些，染色后胞質內顆粒清晰會很清晰6； 其余那些比白細胞再大上一些的不規則細胞是上皮細胞，個體比白細胞大，形狀不規則，邊緣有棱角，能看到細胞核7； 此外你們還能看到蛋白聚合后形成的管型，是蛋白質、細胞及其崩解產物在腎小管、集合管內凝固而成的圓柱形蛋白聚體，是尿沉渣中最有價值的病理性成分。有時候周圍還會聚集紅細胞、白細胞、上皮細胞等8； 最后就是結晶，呈現出閃爍發光的八面體或信封樣，有2條對角線互相交叉，有時呈菱形等多種形態，還可偶見形態為啞鈴形或餅狀9 當然，尿液中也會有細菌，看到并不難10。不過我希望你們找的還是腫瘤細胞，它的體積比上皮細胞大得多，胞體的大小不一，成堆或散在地形成一個個可疑的細胞團。體積大小是正常白細胞的幾倍、十幾倍甚至上百倍。” 卡維一連說了許多知識點，同時還在紙上畫了草圖：“看到了腫瘤細胞就來找我，它是診斷的關鍵。” 科赫的速度最快，沒一會兒眼睛就離開了顯微鏡：“看到了，和上皮細胞很不一樣，形狀怪怪的。不過高倍鏡和染色配合后，看得很清楚。” “其他人呢？” “我這里全是紅細胞，實在太多了不過在角落里看到了兩個。”薩瓦林說道，“細胞胞體非常大，細胞核也很大，細胞漿很豐富”11 “我這里也有。” 卡維點點頭：“理論方面不用我再多說了，你們都很清楚。尿液中發現腫瘤細胞，說明尿路里存在腫瘤。而腫瘤又很容易脫落、破潰，也就基本明確了血尿的源頭。” “是不是要做手術？”薩瓦林問道。 “得先確定位置才行。”鏡檢的匯報并沒有結束，卡維的提問還在繼續，“紅細胞如何？我的意思是紅細胞的形態怎么樣？有沒有出現不規則變形，或者破裂？”12 “好像沒有。” “我這里也沒看到。” “讓我看看。”卡維湊上了科赫的顯微鏡，鏡子下面是大片紅細胞，形態規整，確實沒有出現變形，“這樣看來位置也能基本確定，應該就在下尿路，就等明天的進一步檢查了。” 十九世紀就醫指南 268.鏡檢(1)
不管是中醫還是沒有進化為現代醫學的西醫，都認為尿液的性狀和人體疾病息息相關，從而發展出了各自的驗尿方法。但是在現代醫學成熟之前，西醫對于尿液的檢驗更像是各類化學試劑的狂歡，顯微鏡下的微觀世界卻鮮有涉獵。1 當然，鮮有并不代表沒有。 卡維并不是第一個把尿液放在顯微鏡下的醫生，畢竟早在17世紀顯微鏡就已經存在，啟蒙年代也從來都不缺“無聊”的學者。然而歷史上，靠著無聊之余找來的樂子數不勝數，真正能將其進行科學化論證的人卻是萬里挑一。 這種玩鬧性質的觀察，直到19世紀，憑借著醫學大踏步往前發展的契機，才慢慢步入臨床正軌。2 和其他醫學發展一樣，鏡檢的所謂“步入正軌”也不是一蹴而就的，需要一個現在看來頗為漫長的時間，真正被臨床醫生完全接受還得等到19世紀末期。 考慮到醫院的顯微鏡質量無法和現代相比，尿液沉淀也沒有離心機那么利索，卡維就讓埃德姆多喝了點水，材料也能多備一些。等他回到醫院已經是晚上7點，科赫帶著薩瓦林、馬蒂克和奧爾巴克早已準備多時。 “需要我們檢查什么？”薩瓦林問道。 “這個。”卡維把幾根裝滿了澹紅色尿液的試管放在管架上，“你們應該聽說了法國大使館來了個病人吧，有血尿，顏色就是像現在這個樣子。我們需要明確診斷，然后把他治好。” “顏色可真明顯。” “已經有沉淀了，等沉淀過程完成，我們就取下面的沉渣做鏡檢。”卡維讓他們都坐下，自己則依然站著，“現在還需要等上一會兒，正好先聊聊這段時間科赫的實驗成果。” 科赫為炭疽菌的這一系列實驗做足了準備工作，在他看來實驗過程很嚴謹。有傳染，有培養，有對照實驗，應該沒有漏洞才對。 況且他們本來就確信是細菌引起的炭疽病，實驗走在真理的大道上，結果與結論相符，不可能有錯：“我已經考慮了很久，實驗沒有問題。最后只要將相關論文寫好，就能發表在維也納醫學報上了。” “我當然相信實驗結果是正確的，因為實驗結果就是我的猜測。”卡維說道，“我剛才在馬車上粗略看了兩眼，實驗的設計和流程都不錯，但里面仍然存在了一些瑕疵。我考慮后，覺得需要糾正的有兩點。” 科赫對卡維的能力非常佩服，單是能提出炭疽桿菌造成炭疽感染就已經非常超前了。 在聽到自己實驗有問題后，他心里不免有些失落，但更多的還是求知欲。他早已把全部精力投入到了炭疽病上，只要還有值得完善的地方就得及時補上：“是哪兩點？“ “第一點是實驗中的一個小漏洞。” 卡維翻開幾份實驗報告找到了實驗過程一欄，說道：“你選擇的接種物并不是純細菌，也不可能是純的細菌，而是混有細菌的組織提取液、血液和滲出液。這就會讓人產生懷疑，到底是這些細菌引起的炭疽，還是這些充當載體的液體自帶的另一種物質，一種沒人知道的致病物質。” 科赫就像個身在局中不自知的路人。 在聽到這段話前還走在自認為正確的道路上打轉，以為走得很穩當，堅信終點就在眼前。但在聽到這段話后，原本走的道路旁忽然出現了一個暗門：“有道理，有道理啊！我怎么忘了還有這個變量！” “知道怎么控制么？” “沒事，我已經有辦法了。”科赫說道，“可以將這些提取液稀釋，降低它們的濃度。雖然細菌的含量也會降低，但細菌是活物，它們會不斷繁殖。” 見他能那么快想到辦法，卡維不禁感嘆對方的科研能力，只需要稍加點播就能做到這種程度。 “怎么稀釋？用水？” “這水恐怕不行。”科赫想了想說道，“細菌生長需要營養，只是水的話說不定很快就會停止生長了。” “同樣是液體，同樣對人類本身沒什么害處，還能提供它們生長所需的營養。” 卡維把視線放在了剛才的試管架上，很快包括科赫在內的其他人也都看向了試管架：“對啊，尿液！尿液里有蛋白有血液，還有亂七八糟一堆東西，肯定能支持炭疽菌的生長！”3 “記得只稀釋一次是不夠的，需要多稀釋兩次。” “嗯，確實需要多稀釋兩次，這樣才能徹底去除原先的提取液含量，但又能保有細菌含量，保證實驗的絕對客觀。”科赫有些激動，“如果這個實驗也成功了，那炭疽桿菌就是炭疽病的唯一致病因素了。” “對。” 補上了這個漏洞后，科赫實在想不出還有其他的不足，問道：“那第二點是什么？” “第二天是人情世故啊。”卡維嘆了口氣，“你別只想著鉆研課題，有時候還是得看看外面的世界。” “嗯？人情世故？看看外面？”科赫年紀還輕，不明白他的意思，“我是研究員，平時當然是做研究。至于外面世界，只要能讓我活下去就行，其他的和我沒多少關系。” “你會錯意了，我不是這個意思。” 卡維翻到了第三份實驗報告其中的一句話：“你這里說自己是全世界第一個發現芽孢的人就很有問題，就我所知，法國的微生物學、化學家巴斯德在去年就發現了芽孢。” 科赫有些吃驚于世界技術的發展：“已經有人發現了？” “不過你放心，他只是提了一句，并沒有闡述芽孢的作用和所研究細菌的生活史。”卡維寬慰道，“你可以在之后的論文中提及這位學者，然后再表述自己的發現，不過我個人還是希望你能看看他發表的文章。” “這這恐怕有些難了。”科赫說道，“從巴黎運送期刊到維也納，現在還是打仗階段啊，中間起碼要一兩個月的時間。萬一出點意外，鐵路運輸還很可能遭到轟炸。” “放心，我已經讓法國大使館去辦了。當然前提是得治好埃德姆老先生的血尿.....” 卡維解決完了他的實驗，看向坐在一旁的薩瓦林。 薩瓦林就坐在科赫身邊，面前是他剛收集的病歷本。看上去興師動眾的，但他本人其實沒多少信心，剛開始的那股子沖勁早就被繁雜的收集過程和不確定的結果給磨光了。 “我還以為你會幫助科赫做那些實驗呢。”卡維調侃了一句，隨便抽走了其中一本病歷看了起來。 薩瓦林知道自己沒有科赫那樣的研究頭腦，但同樣是醫學專業畢業，自己年紀還要大一些，實在不愿意甘居人后：“我只想知道你對傷寒是什么看法？” 卡維草草看過內科醫生寥寥兩筆寫好的病歷記錄，放下冊子后說道：“我沒什么看法，傷寒是內科疾病，我見得不多。” “可你對科赫的炭疽不是這樣說的啊。”薩瓦林顯然心理不太平衡。 “我以前在倫巴第的小鎮上時不時就會看到炭疽病，有些皮膚潰爛的不得不做截肢，但最后還是于事無補。”卡維說道，“傷寒就不一樣了，和外科完全不著邊。” 他知道薩瓦林這種心理，自己是先給你卡維幫忙的，為什么要偏向最后才來的科赫？ 不管是先來后到，還是自己的臨床資歷和普奧國籍，他都應該排在首位。就這么把最重要的成果讓給科赫，不僅他不服氣，就連在他身邊的馬蒂克也覺得怪怪的。 有競爭是好事，但競爭過頭了也會讓人頭疼。 “如果你真的想要往微生物這方面努力，可以先搞定之前的產褥熱。” 卡維攔住了他要開口的嘴，說道：“別急，先聽我說完。產褥熱之前做的只是初步的實驗，就和科赫之前做的一樣。你只有單純一份實驗報告，并沒有細菌培養，也沒有把它寫成論文。” 當課題進入了自己熟悉的領域，尤其是自己曾經經手過，信心自然大增。 “等你和馬蒂克一起解決了產褥熱，有了自行設計實驗和書寫論文的能力，我覺得就可以考慮傷寒了。”卡維說道，“你剛才問我對傷寒是怎么看的，我覺得倒不如去翻一翻其他國家的醫學期刊。” “法國的？” “英國和普魯士也可以。” “行，我試試。” 挖掘出微生物在各種瘟疫中所扮演的角色，是19世紀末到20世紀初醫學的重要發現。雖然現代醫學已經能拿捏大部分細菌，但在當初卻是能挽救數千萬性命的大工程。 在外科技術絕對無敵的現在，實驗室就是卡維主推的方向之一，其二便是拉斯洛那邊的醫療器械廠和藥廠。 其中藥廠占了絕對的上風，之前幾種藥經過帝國自己的收購已經賺了一大筆錢。器械廠就不行了，外科手術的傳播沒有那么簡單，其難度不是用理論去決定藥物使用所能比擬的。 器械廠更像是卡維的私人器械制定廠，要不是普奧戰爭接了大單，肯定是卡維單方面倒貼錢的買賣。 現在有了埃德姆的血尿，卡維覺得是個不錯的契機，得給器械廠添磚加瓦了。 “這次尿液沉渣檢查，主要檢查的是腫瘤細胞。”卡維就想一位帶教老師，告知檢查前的注意事項，“你們要從一堆紅細胞、白細胞、上皮細胞中找到它們。沉渣量就這些，用完明天還得找埃德姆要，所以最好一次結束戰斗。” 沉渣的組織被輕輕抹在載玻片上，然后滴入亞甲藍染色，放在顯微鏡下。4 “紅細胞是雙凹圓盤狀，直徑8μm，形狀一致說明是非腎性出血5； 白細胞呈圓球形，直徑1014μm，比紅細胞大上一些，染色后胞質內顆粒清晰會很清晰6； 其余那些比白細胞再大上一些的不規則細胞是上皮細胞，個體比白細胞大，形狀不規則，邊緣有棱角，能看到細胞核7； 此外你們還能看到蛋白聚合后形成的管型，是蛋白質、細胞及其崩解產物在腎小管、集合管內凝固而成的圓柱形蛋白聚體，是尿沉渣中最有價值的病理性成分。有時候周圍還會聚集紅細胞、白細胞、上皮細胞等8； 最后就是結晶，呈現出閃爍發光的八面體或信封樣，有2條對角線互相交叉，有時呈菱形等多種形態，還可偶見形態為啞鈴形或餅狀9 當然，尿液中也會有細菌，看到并不難10。不過我希望你們找的還是腫瘤細胞，它的體積比上皮細胞大得多，胞體的大小不一，成堆或散在地形成一個個可疑的細胞團。體積大小是正常白細胞的幾倍、十幾倍甚至上百倍。” 卡維一連說了許多知識點，同時還在紙上畫了草圖：“看到了腫瘤細胞就來找我，它是診斷的關鍵。” 科赫的速度最快，沒一會兒眼睛就離開了顯微鏡：“看到了，和上皮細胞很不一樣，形狀怪怪的。不過高倍鏡和染色配合后，看得很清楚。” “其他人呢？” “我這里全是紅細胞，實在太多了不過在角落里看到了兩個。”薩瓦林說道，“細胞胞體非常大，細胞核也很大，細胞漿很豐富”11 “我這里也有。” 卡維點點頭：“理論方面不用我再多說了，你們都很清楚。尿液中發現腫瘤細胞，說明尿路里存在腫瘤。而腫瘤又很容易脫落、破潰，也就基本明確了血尿的源頭。” “是不是要做手術？”薩瓦林問道。 “得先確定位置才行。”鏡檢的匯報并沒有結束，卡維的提問還在繼續，“紅細胞如何？我的意思是紅細胞的形態怎么樣？有沒有出現不規則變形，或者破裂？”12 “好像沒有。” “我這里也沒看到。” “讓我看看。”卡維湊上了科赫的顯微鏡，鏡子下面是大片紅細胞，形態規整，確實沒有出現變形，“這樣看來位置也能基本確定，應該就在下尿路，就等明天的進一步檢查了。” 十九世紀就醫指南 268.鏡檢(1)
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