第四二章:都聽你的 (加油)
更新時間:2020-10-04 作者:左岸空眠
超級麻醉醫生 第四二章:都聽你的 (加油)
“是嗎？那－－－也行吧！”他將信將疑。 其實胡文茂關心的并不是林小北采用什么麻醉方法，他只要求病人術后蘇醒回病房。 他之所以非常反感全麻，是因為就王元生這種情況術后很可能送ICU。現在既然林小北夸下海口，那么他也就放下心來。 “胡主任，今天你的手術方式是什么？”林小北問。 “先看看具體情況。” 針對膽總管結石，現在有一種技術叫“經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）”，將膽道鏡插入膽管通過造影劑顯影找到結石梗阻位置，然后通過膽道鏡取石或者放置支架解決梗阻問題。 這種手術不用開刀，手術創傷很小，術后恢復快。 但事物總是有兩面性，ERCP術有著巨大的優點，當然也有著明顯的缺點。首先這種技術會增加胰腺炎的發病率，另外由于是體外操作，對于結石的位置和大小受限制頗多，第三點就是病人有肝腎功能障礙是禁忌癥。 這也是為什么胡文茂主任沒有給王元生實施ERCP的原因。 如果林小北沒預料錯的話，胡文茂肯定是想行“膽總管切開取石+T管引流術”。 這是比較老套的手術方式，因為要開腹，所以創傷要比ERCP術大很多。但這種手術方式治療由于直視下操作，治療比較徹底。 而且由于止血紗和超聲刀的應用，創傷也比以前小很多。 胡文茂和鄭權洗完手后上臺，消毒定位，手術切口部位和林小北預測的差不多：劍突下約偏右2cm處。 “把電刀調到55。”切皮后他對邱紅說。 心電監護儀立刻想起尖銳的報警聲，本來正常的心電圖頃刻間變成紊亂不堪的波浪線。 “胡主任，先調到40吧，你調這么大對病人的干擾太大了，你看心電圖都報警了。”林小北建議道。 “那就先調到40。”胡文茂倒是很聽話，但一會兒又暗暗皺眉。 老年人的皮膚纖維化，不像年輕人有彈性，電刀燒灼起來很費勁，調小了燒不動，調大了不僅干擾患者的心電活動，而且容易引起切口燒灼傷，影響術后恢復。 林小北詳裝不知，暗中觀察，神經節阻滯和局部靶點注射的效果目前看很不錯。在沒有加深麻醉的情況下，無論是切皮還是電刀燒灼，病人的皮膚肌肉都沒有顫動收縮的反應。 “我要進腹了。” “嗯，知道了。”林小北把七**調到3。 “腹腔臟器對切割的反應不靈敏，但對溫度，牽拉的刺激特別敏感。”他對柳絮解釋此時需加深麻醉的原因。 腹腔臟器感受器和外周皮膚肌肉骨骼不一樣，你用刀子切割并不痛，但是拉一下腸子或者大網膜病人往往非常難受。 人們常常形容肚子痛為“絞痛”，就是感覺被某東西纏住一樣難受，而不是像手被石頭砸傷銳痛。 RB人曾有切腹自殺的“豪舉”，其實并不是想象中的那么痛苦。因為那些人并不是痛死的，而是流血休克才死亡。真正疼痛劇烈的是古代刑法“凌遲”和“剝皮”，活生生地痛死。 “你不需要加肌松劑嗎？”柳絮小聲地問。 從切皮到現在采用了10mg羅**銨，她心里實在沒底。 “噓！”林小北做了一個禁聲手勢。 麻醉醫生不主動加藥，手術醫生也不知道，但他們經常在手術過程中遇到不順手的時候怪罪別人。 比如說電刀不好用； 比如說無影燈對光不好看不清楚； 比如說剪刀太鈍； …… 而對于麻醉醫生，他們最喜歡的口頭禪是：“肌肉太緊了，肌松不夠。” 最奇葩的是有些手術明明不需要很強的肌松，如疝氣修補術，有些醫生也喜歡嘰嘰歪歪發牢騷。 林小北也知道肌松劑的作用時間差不多要到了，但就是不追加。因為他給病人實施的是復合麻醉（幾種麻醉方法同時使用），不需要靠羅**銨來增加肌肉松弛。 而且老年人藥物代謝慢，不能按正常時間計算。 昨晚在系統提供的密室里訓練了將近2小時，完成了將近500例標本的精準靶點注射和神經節阻滯術，合格率達到30%，綜合評估的結果是入門。 以系統的要求，這是非常難得的，所以林小北自信滿滿。 胡文茂也確實沒有抱怨肌松不好，從他和鄭權用開口器擴張的程度就可以看出他們對肌肉的松弛度很滿意。 肌松沒有問題，但胡文茂的操作并不順利。 “胡主任，你停下！”林小北緊急制止。 病人的心率突然降到42次/分。 腹腔臟器表面迷走神經分布密集，被刺激后容易引起迷走神經反射而導致竇性心動過緩，嚴重者會引起心臟停搏。 林小北在神經節阻滯的時候，還特意在旁邊的迷走神經附近注射了一點局麻藥。 王元生的心率陡然下降不是接觸刺激，而應該是胡文茂他們的牽拉引起了遠處的迷走神經反射，俗稱“牽拉反射。” 幸虧林小北將病人充分鎮靜，否則他會非常難受。 胡文茂暫停后病人心率緩慢上升到56次/分。 “給0.2mg阿*品。”林小北吩咐柳絮道，他自已又拿起“MH堿”從墨菲試管中滴入3mg。 這是他的“獨門絕技”，對付竇性心動過緩非常有效，王元生的心率瞬間提高到75次/分。 “胡主任，你們不要太過用力牽拉，病人反應很敏感。” “嗯，知道。” 胡文茂嘴上這么說，可是才又開始了幾分鐘，王元生的心率又從70多掉到了40幾次。 “胡主任！”林小北提醒道，“你不要牽拉。” “胡主任！” …… “我不牽拉這膽道鏡過不去，你說手術怎么辦？”被喊停幾次，胡文茂也有些不耐煩。 “你在牽拉之前先給我說一聲。” “好。” 雖然口頭上達成一致協議，可是在操作中胡文茂全神貫注于他的術中視野，并未在意林小北。 “胡主任，病人心率又慢了。” 胡文茂詳裝未聽到，還在臺上操作。 王元生的心率瞬間掉到了25次/分！ 心臟跳動低于30次功能上相當于停搏，如果不及時處理很快會成一條直線。 “停！停！停！”林小北幾乎是命令。 “胡主任，病人心跳快沒了。” 這一下胡文茂也慌了，結結巴巴地問：“怎，怎么可能？” “你看撒，還怎么可能！”林小北吼道，迅速停掉吸入麻醉藥和泵入的丙*酚。 胡文茂看著監護儀，臉色煞白。鄭權在臺上幾乎瑟瑟發抖。 阿*品此時效果很差，推了一支后心率幾乎沒反應，還是20多次。 “柳絮，抽一支腎上腺素。” 林小北走到臺前，掀開鋪巾，保護好手術區，在王元生心尖部開始按壓，進行心肺復蘇。 “林老師，腎上腺素抽好了。”柳絮內心很慌張，但表面盡量保持鎮定。 “直接推。” “邱紅老師，幫忙去吧除顫儀搬來，在PACU室。” 腎上腺素推下去后王元生的心率總算起來，跳到了120次/分。 但是，伴隨著房顫也來了。 林小北又推了一支阿托品和MHJ10mg，房顫消失，心率跳到了150次/分，伴隨又有室性心動過速。 “利**因100mg凈推。” “林老師，除顫儀拿來了。”邱紅推著急救車匆匆進來。 “謝謝啦，先放在一邊吧。” 剛才擔心會發生室顫，現在看心率慢慢回歸正常，先觀察幾分鐘。 “林醫生，現在沒事了吧？”胡文茂戰戰兢兢地問道。 “暫時緩過來了，但你們不要馬上手術，等他平穩。” “好好好，都聽你的。” 林小北建議道：“你們可以適當地把切口延伸一點。” 現在都有一種誤解，認為手術切口越小越代表水平高。其實不然，手術切口小固然有利于術后快速恢復，但是術野太小影響操作，有時候會適得其反。 胡文茂主任現在就是這種困境。由于切口太小，而且上腹部不比下腹部，胸部肌肉延伸性差，切口又很深，導致他把膽道鏡放進去就沒有操作的空間。 而正常情況下需要伸進去兩根手指頭扶持光導，使鏡子前端能順利向前滑行。 胡文茂正是因為鏡子被卡主，又沒有調整的空間，所以才不停地牽拉，引起了強烈的迷走神經反射。 “這？”他還在遲疑。他認為不是切口小了，是他和鄭權的手太大的緣故。 林小北進一步勸道：“你們手術結束的時候給病人做個精細縫合是一樣的。” “那張力太大怎么辦？” 胡文茂的顧忌很有道理，上腹部手術切口一般要求粗線縫合，因為術后張力很大，容易崩開傷口。 “我給病人埋個皮下鎮痛泵，不會有很大的張力的。”林小北回答道。 “那好。那個，把刀片和止血鉗遞給我。”胡文茂對臺上護士葉卉說，深思熟慮之后他還是覺得林小北說得有道理。 切口大了點，操作起來方便多了，很輕松地就把膽道鏡滑進去。 現在病人的情況穩定，胡文茂做得得心應手，突然冷不防問了一句：“林醫生，你給了多少肌松劑呀？”超級麻醉醫生 第四二章:都聽你的 (加油)
“是嗎？那－－－也行吧！”他將信將疑。 其實胡文茂關心的并不是林小北采用什么麻醉方法，他只要求病人術后蘇醒回病房。 他之所以非常反感全麻，是因為就王元生這種情況術后很可能送ICU。現在既然林小北夸下海口，那么他也就放下心來。 “胡主任，今天你的手術方式是什么？”林小北問。 “先看看具體情況。” 針對膽總管結石，現在有一種技術叫“經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）”，將膽道鏡插入膽管通過造影劑顯影找到結石梗阻位置，然后通過膽道鏡取石或者放置支架解決梗阻問題。 這種手術不用開刀，手術創傷很小，術后恢復快。 但事物總是有兩面性，ERCP術有著巨大的優點，當然也有著明顯的缺點。首先這種技術會增加胰腺炎的發病率，另外由于是體外操作，對于結石的位置和大小受限制頗多，第三點就是病人有肝腎功能障礙是禁忌癥。 這也是為什么胡文茂主任沒有給王元生實施ERCP的原因。 如果林小北沒預料錯的話，胡文茂肯定是想行“膽總管切開取石+T管引流術”。 這是比較老套的手術方式，因為要開腹，所以創傷要比ERCP術大很多。但這種手術方式治療由于直視下操作，治療比較徹底。 而且由于止血紗和超聲刀的應用，創傷也比以前小很多。 胡文茂和鄭權洗完手后上臺，消毒定位，手術切口部位和林小北預測的差不多：劍突下約偏右2cm處。 “把電刀調到55。”切皮后他對邱紅說。 心電監護儀立刻想起尖銳的報警聲，本來正常的心電圖頃刻間變成紊亂不堪的波浪線。 “胡主任，先調到40吧，你調這么大對病人的干擾太大了，你看心電圖都報警了。”林小北建議道。 “那就先調到40。”胡文茂倒是很聽話，但一會兒又暗暗皺眉。 老年人的皮膚纖維化，不像年輕人有彈性，電刀燒灼起來很費勁，調小了燒不動，調大了不僅干擾患者的心電活動，而且容易引起切口燒灼傷，影響術后恢復。 林小北詳裝不知，暗中觀察，神經節阻滯和局部靶點注射的效果目前看很不錯。在沒有加深麻醉的情況下，無論是切皮還是電刀燒灼，病人的皮膚肌肉都沒有顫動收縮的反應。 “我要進腹了。” “嗯，知道了。”林小北把七**調到3。 “腹腔臟器對切割的反應不靈敏，但對溫度，牽拉的刺激特別敏感。”他對柳絮解釋此時需加深麻醉的原因。 腹腔臟器感受器和外周皮膚肌肉骨骼不一樣，你用刀子切割并不痛，但是拉一下腸子或者大網膜病人往往非常難受。 人們常常形容肚子痛為“絞痛”，就是感覺被某東西纏住一樣難受，而不是像手被石頭砸傷銳痛。 RB人曾有切腹自殺的“豪舉”，其實并不是想象中的那么痛苦。因為那些人并不是痛死的，而是流血休克才死亡。真正疼痛劇烈的是古代刑法“凌遲”和“剝皮”，活生生地痛死。 “你不需要加肌松劑嗎？”柳絮小聲地問。 從切皮到現在采用了10mg羅**銨，她心里實在沒底。 “噓！”林小北做了一個禁聲手勢。 麻醉醫生不主動加藥，手術醫生也不知道，但他們經常在手術過程中遇到不順手的時候怪罪別人。 比如說電刀不好用； 比如說無影燈對光不好看不清楚； 比如說剪刀太鈍； …… 而對于麻醉醫生，他們最喜歡的口頭禪是：“肌肉太緊了，肌松不夠。” 最奇葩的是有些手術明明不需要很強的肌松，如疝氣修補術，有些醫生也喜歡嘰嘰歪歪發牢騷。 林小北也知道肌松劑的作用時間差不多要到了，但就是不追加。因為他給病人實施的是復合麻醉（幾種麻醉方法同時使用），不需要靠羅**銨來增加肌肉松弛。 而且老年人藥物代謝慢，不能按正常時間計算。 昨晚在系統提供的密室里訓練了將近2小時，完成了將近500例標本的精準靶點注射和神經節阻滯術，合格率達到30%，綜合評估的結果是入門。 以系統的要求，這是非常難得的，所以林小北自信滿滿。 胡文茂也確實沒有抱怨肌松不好，從他和鄭權用開口器擴張的程度就可以看出他們對肌肉的松弛度很滿意。 肌松沒有問題，但胡文茂的操作并不順利。 “胡主任，你停下！”林小北緊急制止。 病人的心率突然降到42次/分。 腹腔臟器表面迷走神經分布密集，被刺激后容易引起迷走神經反射而導致竇性心動過緩，嚴重者會引起心臟停搏。 林小北在神經節阻滯的時候，還特意在旁邊的迷走神經附近注射了一點局麻藥。 王元生的心率陡然下降不是接觸刺激，而應該是胡文茂他們的牽拉引起了遠處的迷走神經反射，俗稱“牽拉反射。” 幸虧林小北將病人充分鎮靜，否則他會非常難受。 胡文茂暫停后病人心率緩慢上升到56次/分。 “給0.2mg阿*品。”林小北吩咐柳絮道，他自已又拿起“MH堿”從墨菲試管中滴入3mg。 這是他的“獨門絕技”，對付竇性心動過緩非常有效，王元生的心率瞬間提高到75次/分。 “胡主任，你們不要太過用力牽拉，病人反應很敏感。” “嗯，知道。” 胡文茂嘴上這么說，可是才又開始了幾分鐘，王元生的心率又從70多掉到了40幾次。 “胡主任！”林小北提醒道，“你不要牽拉。” “胡主任！” …… “我不牽拉這膽道鏡過不去，你說手術怎么辦？”被喊停幾次，胡文茂也有些不耐煩。 “你在牽拉之前先給我說一聲。” “好。” 雖然口頭上達成一致協議，可是在操作中胡文茂全神貫注于他的術中視野，并未在意林小北。 “胡主任，病人心率又慢了。” 胡文茂詳裝未聽到，還在臺上操作。 王元生的心率瞬間掉到了25次/分！ 心臟跳動低于30次功能上相當于停搏，如果不及時處理很快會成一條直線。 “停！停！停！”林小北幾乎是命令。 “胡主任，病人心跳快沒了。” 這一下胡文茂也慌了，結結巴巴地問：“怎，怎么可能？” “你看撒，還怎么可能！”林小北吼道，迅速停掉吸入麻醉藥和泵入的丙*酚。 胡文茂看著監護儀，臉色煞白。鄭權在臺上幾乎瑟瑟發抖。 阿*品此時效果很差，推了一支后心率幾乎沒反應，還是20多次。 “柳絮，抽一支腎上腺素。” 林小北走到臺前，掀開鋪巾，保護好手術區，在王元生心尖部開始按壓，進行心肺復蘇。 “林老師，腎上腺素抽好了。”柳絮內心很慌張，但表面盡量保持鎮定。 “直接推。” “邱紅老師，幫忙去吧除顫儀搬來，在PACU室。” 腎上腺素推下去后王元生的心率總算起來，跳到了120次/分。 但是，伴隨著房顫也來了。 林小北又推了一支阿托品和MHJ10mg，房顫消失，心率跳到了150次/分，伴隨又有室性心動過速。 “利**因100mg凈推。” “林老師，除顫儀拿來了。”邱紅推著急救車匆匆進來。 “謝謝啦，先放在一邊吧。” 剛才擔心會發生室顫，現在看心率慢慢回歸正常，先觀察幾分鐘。 “林醫生，現在沒事了吧？”胡文茂戰戰兢兢地問道。 “暫時緩過來了，但你們不要馬上手術，等他平穩。” “好好好，都聽你的。” 林小北建議道：“你們可以適當地把切口延伸一點。” 現在都有一種誤解，認為手術切口越小越代表水平高。其實不然，手術切口小固然有利于術后快速恢復，但是術野太小影響操作，有時候會適得其反。 胡文茂主任現在就是這種困境。由于切口太小，而且上腹部不比下腹部，胸部肌肉延伸性差，切口又很深，導致他把膽道鏡放進去就沒有操作的空間。 而正常情況下需要伸進去兩根手指頭扶持光導，使鏡子前端能順利向前滑行。 胡文茂正是因為鏡子被卡主，又沒有調整的空間，所以才不停地牽拉，引起了強烈的迷走神經反射。 “這？”他還在遲疑。他認為不是切口小了，是他和鄭權的手太大的緣故。 林小北進一步勸道：“你們手術結束的時候給病人做個精細縫合是一樣的。” “那張力太大怎么辦？” 胡文茂的顧忌很有道理，上腹部手術切口一般要求粗線縫合，因為術后張力很大，容易崩開傷口。 “我給病人埋個皮下鎮痛泵，不會有很大的張力的。”林小北回答道。 “那好。那個，把刀片和止血鉗遞給我。”胡文茂對臺上護士葉卉說，深思熟慮之后他還是覺得林小北說得有道理。 切口大了點，操作起來方便多了，很輕松地就把膽道鏡滑進去。 現在病人的情況穩定，胡文茂做得得心應手，突然冷不防問了一句：“林醫生，你給了多少肌松劑呀？”超級麻醉醫生 第四二章:都聽你的 (加油)
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