第九章 :髂內動脈栓塞術
更新時間:2020-10-04 作者:左岸空眠
超級麻醉醫生 第九章 :髂內動脈栓塞術
9 髂內動脈栓塞術 “你深吸氣，深吸氣。”林小北連忙安慰道，這時候唯一有效的就是精神鼓勵。 同時還需要擴容，升壓。不管怎樣，先要想辦法把她的生命體征維持住。 這個時候最急人的就是血源遲遲不來。 李秀梅壓在黎夢霞腹腔里的紗布塊很快變紅，一塊又一塊，像是從染缸里撈出來的。 “快催輸血科！” “已經打電話了。” 這時黎夢霞的生命體征急劇惡化，血壓下降到85/42mmHg，心率跳到了140次/分。 休克了！ “李主任，我要改全麻了。”林小北對李秀梅說道，腰麻效果再好，沒辦法繼續支持病人呼吸。 “好，好，快點，你認為怎么行就怎么做。”李秀梅點頭道。 柳絮在一旁很快就將全麻藥抽好，擺放在一邊，并且準備好氣管插管一套：喉鏡，氣管導管（加強型，內置鋼絲，防止受壓塌陷），壓墊，導管芯，膠布。 開始給病人面罩給氧，黎夢霞太肥胖，柳絮的小手完全托不住她肥厚的下頜。 這樣巨大的下巴對于每一位新人都是一次絕好的鍛煉機會。林小北沒時間教柳絮訣竅，直接讓她去推藥。 考慮到黎夢霞已經休克，在全麻誘導時必須慎用對循環系統有影響的靜脈用藥，比如丙*酚（Pro，一種靜脈鎮靜藥）這時就不能用。 林小北讓柳絮靜脈滴注15ug SF（麻醉性鎮痛藥），依**酯15mg，然后給予羅**胺 50mg（肌松藥），快速插管。 全麻后機控呼吸，黎夢霞的生命體征并沒有掉得很厲害，BP 79/41mmHg，HR 142次/分，SPO2 99%。 “準備肝素，我來穿中心靜脈。”林小北繼續指揮柳絮。 單純外周靜脈輸液通道已經難以維持，必須重新建立快速輸液通道，頸內靜脈為首選。 人類的發育真是奇怪，像是冥冥之中早已注定。我們絕大多數人習慣于右手操作，右手精細運動的能力遠高于左手。 頸內靜脈妙就妙在它的走向，從顱底左右兩邊分出延伸至頸部，全程被肌肉覆蓋（胸鎖乳突肌）。右側頸內靜脈較粗，與頭臂靜脈、上腔靜脈三者幾乎成一直線。而且右側胸膜低于左側，右側無胸導管。 這些特殊解剖結構使得頸內靜脈穿刺和插管術都優先選擇在右側進行。 正好與絕大多數人的右手運動相符合。 不需要將病人擺出標準的頭低仰臥位（Trendelenburg 體位），右肩部墊起，使頭后仰。 也不需要像教科書上所言先摸動脈搏動再根據解剖定位，再根據個人習慣選擇前中后路穿刺法。 林小北沒有挑剔的時間。 黎夢霞很肥胖，皮下脂肪厚，脖子粗短，定位起來非常困難，而且根本摸不到頸動脈搏動。 但這些在現在的林小北面前都不是事兒，他輕輕一摸就能感受到黎夢霞的第四頸椎橫突和甲狀軟骨的位置。 他取患者頸外靜脈和胸鎖乳突肌外側緣交叉點，然后與第四頸椎橫突連線，中點的水平位正好對準了甲狀軟骨。 就這么看似粗糙其實很精準的定位后，他試穿，扎到頸內靜脈，導入導絲，破皮，置管，整個過程一氣呵成。 回抽通暢后林小北對站在驚呆在一邊的柳絮說：“你來固定，看準了，我留置的深度是13cm。” 都是些掃尾操作，但對于柳絮這樣的新手來說是機會難得。一項復雜的操作不是一教就會，都是先易后難，先簡后雜，由淺入深。 她在縫合固定的時候并不影響中心靜脈輸液。 林小北查了個血氣，結果顯示病人的血色素（血紅蛋白，Hbg）只有7.2g/L，而病歷的血常規里最近一次檢查的結果為12.8g/L。 這證明術中突然失血太多，難怪病人的血壓垮得那么厲害，心率高居不下。 典型的失血性休克，中心靜脈壓顯示2cmH2O，血容量明顯不足（正常值5--12cmH2O）。 糟糕的是她的腹腔已經被羊水胎糞嚴重污染，失血不能回收。 “李瓊，趕快抽血，查凝血功能，血栓彈力圖！”林小北幾乎是命令。 他高度懷疑患者會出現“彌散性血管內凝血（DIC）”。 輸血科的6單位紅細胞終于送來，然而這杯水車薪遠遠解決不了問題。病人出血還在繼續。 “再申請10個單位。” 黎夢霞子宮收縮乏力，創面處的血像水槽壁縫隙滲漏一樣源源不斷往外冒，紗布塊已經換成了紗布墊。 李秀梅的雙手像是泡在血池里，她還能強作鎮定，對面的劉璐完全臉色煞白，惶恐不安。 “不行，這樣下去會出事的（死人），李瓊，你去把她丈夫喊來，我要告知他需要切除他老婆的子宮。” 這是剖宮產大出血后最無奈的選擇。 沒有子宮，意味著這個女人以后再也不可能懷孩子。雖然也許以后她不需要再懷，但至少她有那種能力。 就像你有能力在帝都買房子但是你不愿意買，與你完全在帝都買不起房子，兩者的心情是完全不一樣的。 何況黎夢霞的兩個小寶寶健康狀況還是個未知數。 “李主任，我有一個辦法不知可不可行？”林小北問道。 “你說！”李秀梅仿佛看到了希望，滿心期待，不到萬不得已，她也不愿作下下策。 “能不能試試髂內動脈栓塞？” “什么？”李秀梅大吃一驚，以為自已聽力出了問題。 “髂內動脈栓塞。”林小北重復道。 “林醫生，你－－－”她失望地及時閉口，“開玩笑”那三字實在沒有心情說出來。 髂內動脈栓塞術是近幾年提出的一種治療產后大出血的新方法，通過導管將彈簧圈或者明膠海綿顆粒送入髂內動脈合適位置，阻斷大動脈血流（因為下腹部有豐富的側枝循環供血所以影響不大，不會引起下腹部器官組織缺血缺氧）。 這種方法療效確切，但對操作者的技術要求很高，而且對設備的要求也很高。 現在在如此緊迫的時刻提這種治療實在是有點天方夜譚，而且還是在手術室。 黎夢霞這種狀態就是用直升機也難以一時把她轉運至介入室。 髂內動脈栓塞術對于現場其他人來說新奇而陌生，所以林小北說話的時候他們都是一臉懵逼，不知所言。 “我覺得可以試試，你這切除子宮還會導致更多的出血。”林小北誠懇地說。他不是威嚇，現在只有6個單位紅細胞，按照目前這種趨勢是維持不了多長時間的。 李秀梅陷于沉思，考慮半響后對他說：“麻煩你把我手機打開，打介入科的電話。” 她并不是妥協，介入科醫生100%會拒絕，這樣做只是表明自已盡到了責任。 “那倒不用，讓我來試試。”林小北聲音不大，卻一語驚人，震得全手術室其他人目瞪口呆。 國內一般都是在介入科影響學透視下由專職介入人員來完成。 林小北醫生…… “你－－－”李秀梅對他的印象一直不錯，這時不好意思嘲笑和譏諷，但又覺得他實在太猖狂，說話如此不靠譜。 “放心吧，李主任。我不會耽誤你蠻長時間的。”林小北已經開始做準備了。 “李瓊，麻煩你再開個更衣包，另外把ESD（消化內鏡術）導絲拿一根給我。” 其實最好的是用塑料介入導管，但手術室沒有，這會兒從介入科借根本來不及。 林小北讓臺上的胡爽先撤掉器械臺，掀開黎夢霞的下身鋪巾（上身），露出她的右側腹股溝區（那兒是股動脈的穿刺定位點）。 然后迅速出去在洗手區洗手消毒（外科七步洗手法）。 衣服換好，導絲也很快遞上來，放在沒有污染的器械臺上。 “還要什么，林醫生？”李瓊追問道。 “明膠海綿顆粒。” 林小北帶上手套，在股動脈搏動最明顯處刺入。 他的動作非常流暢，雖然看不清導絲在黎夢霞體內的具體情況，但從他手上的滑行動作看導絲在血管內行徑很順利，通暢無阻。 “把明膠海綿顆粒遞給我。”林小北粗略估計了個大概深度，停下送導絲的動作。 李秀梅開始擔心，一會懷疑，然后驚訝，最后臉上露出高興的表情。她明顯感覺子宮右側的滲血小了很多，像是很多泉眼被堵上了。 填塞好右側髂內動脈，林小北退出導絲，用紗布墊壓住穿刺口，對劉璐說：“麻煩你下臺來幫我壓一會兒。” 他之所以喊她，還因為需要她讓讓位置。 左側的髂內動脈栓塞術同樣順利。 不需要再壓迫了，此時的子宮像被截流的水壩一樣，一點血絲都沒有滲出來。 黎夢霞的血壓暫時平穩了，心率還是高達130次/分，缺血依然嚴重。 “林醫生，你，你什么時候學過介入？”李秀梅驚奇而又崇拜的問。此時的她一臉放松，現在沒有繼續出血的風險，只需等血源就能保證黎夢霞的安全了。 她暗自慶幸今天的麻醉醫生是林小北。 “以前讀研究生的時候經常在豬身上練習過。”每一個見識林小北技術的人都這么問，他也這么回答。 “噢！”李秀梅似懂非懂，心中充滿疑問，有這項技術干嘛還當麻醉醫生？干介入可比這收入高多了。 “林老師，血栓彈力圖和凝血功能結果都出來了。”柳絮指著電腦里傳來的最新檢驗結果說。 林小北盯著屏膜仔細看，神色嚴峻，“趕快按DIC處理！”超級麻醉醫生 第九章 :髂內動脈栓塞術
9 髂內動脈栓塞術 “你深吸氣，深吸氣。”林小北連忙安慰道，這時候唯一有效的就是精神鼓勵。 同時還需要擴容，升壓。不管怎樣，先要想辦法把她的生命體征維持住。 這個時候最急人的就是血源遲遲不來。 李秀梅壓在黎夢霞腹腔里的紗布塊很快變紅，一塊又一塊，像是從染缸里撈出來的。 “快催輸血科！” “已經打電話了。” 這時黎夢霞的生命體征急劇惡化，血壓下降到85/42mmHg，心率跳到了140次/分。 休克了！ “李主任，我要改全麻了。”林小北對李秀梅說道，腰麻效果再好，沒辦法繼續支持病人呼吸。 “好，好，快點，你認為怎么行就怎么做。”李秀梅點頭道。 柳絮在一旁很快就將全麻藥抽好，擺放在一邊，并且準備好氣管插管一套：喉鏡，氣管導管（加強型，內置鋼絲，防止受壓塌陷），壓墊，導管芯，膠布。 開始給病人面罩給氧，黎夢霞太肥胖，柳絮的小手完全托不住她肥厚的下頜。 這樣巨大的下巴對于每一位新人都是一次絕好的鍛煉機會。林小北沒時間教柳絮訣竅，直接讓她去推藥。 考慮到黎夢霞已經休克，在全麻誘導時必須慎用對循環系統有影響的靜脈用藥，比如丙*酚（Pro，一種靜脈鎮靜藥）這時就不能用。 林小北讓柳絮靜脈滴注15ug SF（麻醉性鎮痛藥），依**酯15mg，然后給予羅**胺 50mg（肌松藥），快速插管。 全麻后機控呼吸，黎夢霞的生命體征并沒有掉得很厲害，BP 79/41mmHg，HR 142次/分，SPO2 99%。 “準備肝素，我來穿中心靜脈。”林小北繼續指揮柳絮。 單純外周靜脈輸液通道已經難以維持，必須重新建立快速輸液通道，頸內靜脈為首選。 人類的發育真是奇怪，像是冥冥之中早已注定。我們絕大多數人習慣于右手操作，右手精細運動的能力遠高于左手。 頸內靜脈妙就妙在它的走向，從顱底左右兩邊分出延伸至頸部，全程被肌肉覆蓋（胸鎖乳突肌）。右側頸內靜脈較粗，與頭臂靜脈、上腔靜脈三者幾乎成一直線。而且右側胸膜低于左側，右側無胸導管。 這些特殊解剖結構使得頸內靜脈穿刺和插管術都優先選擇在右側進行。 正好與絕大多數人的右手運動相符合。 不需要將病人擺出標準的頭低仰臥位（Trendelenburg 體位），右肩部墊起，使頭后仰。 也不需要像教科書上所言先摸動脈搏動再根據解剖定位，再根據個人習慣選擇前中后路穿刺法。 林小北沒有挑剔的時間。 黎夢霞很肥胖，皮下脂肪厚，脖子粗短，定位起來非常困難，而且根本摸不到頸動脈搏動。 但這些在現在的林小北面前都不是事兒，他輕輕一摸就能感受到黎夢霞的第四頸椎橫突和甲狀軟骨的位置。 他取患者頸外靜脈和胸鎖乳突肌外側緣交叉點，然后與第四頸椎橫突連線，中點的水平位正好對準了甲狀軟骨。 就這么看似粗糙其實很精準的定位后，他試穿，扎到頸內靜脈，導入導絲，破皮，置管，整個過程一氣呵成。 回抽通暢后林小北對站在驚呆在一邊的柳絮說：“你來固定，看準了，我留置的深度是13cm。” 都是些掃尾操作，但對于柳絮這樣的新手來說是機會難得。一項復雜的操作不是一教就會，都是先易后難，先簡后雜，由淺入深。 她在縫合固定的時候并不影響中心靜脈輸液。 林小北查了個血氣，結果顯示病人的血色素（血紅蛋白，Hbg）只有7.2g/L，而病歷的血常規里最近一次檢查的結果為12.8g/L。 這證明術中突然失血太多，難怪病人的血壓垮得那么厲害，心率高居不下。 典型的失血性休克，中心靜脈壓顯示2cmH2O，血容量明顯不足（正常值5--12cmH2O）。 糟糕的是她的腹腔已經被羊水胎糞嚴重污染，失血不能回收。 “李瓊，趕快抽血，查凝血功能，血栓彈力圖！”林小北幾乎是命令。 他高度懷疑患者會出現“彌散性血管內凝血（DIC）”。 輸血科的6單位紅細胞終于送來，然而這杯水車薪遠遠解決不了問題。病人出血還在繼續。 “再申請10個單位。” 黎夢霞子宮收縮乏力，創面處的血像水槽壁縫隙滲漏一樣源源不斷往外冒，紗布塊已經換成了紗布墊。 李秀梅的雙手像是泡在血池里，她還能強作鎮定，對面的劉璐完全臉色煞白，惶恐不安。 “不行，這樣下去會出事的（死人），李瓊，你去把她丈夫喊來，我要告知他需要切除他老婆的子宮。” 這是剖宮產大出血后最無奈的選擇。 沒有子宮，意味著這個女人以后再也不可能懷孩子。雖然也許以后她不需要再懷，但至少她有那種能力。 就像你有能力在帝都買房子但是你不愿意買，與你完全在帝都買不起房子，兩者的心情是完全不一樣的。 何況黎夢霞的兩個小寶寶健康狀況還是個未知數。 “李主任，我有一個辦法不知可不可行？”林小北問道。 “你說！”李秀梅仿佛看到了希望，滿心期待，不到萬不得已，她也不愿作下下策。 “能不能試試髂內動脈栓塞？” “什么？”李秀梅大吃一驚，以為自已聽力出了問題。 “髂內動脈栓塞。”林小北重復道。 “林醫生，你－－－”她失望地及時閉口，“開玩笑”那三字實在沒有心情說出來。 髂內動脈栓塞術是近幾年提出的一種治療產后大出血的新方法，通過導管將彈簧圈或者明膠海綿顆粒送入髂內動脈合適位置，阻斷大動脈血流（因為下腹部有豐富的側枝循環供血所以影響不大，不會引起下腹部器官組織缺血缺氧）。 這種方法療效確切，但對操作者的技術要求很高，而且對設備的要求也很高。 現在在如此緊迫的時刻提這種治療實在是有點天方夜譚，而且還是在手術室。 黎夢霞這種狀態就是用直升機也難以一時把她轉運至介入室。 髂內動脈栓塞術對于現場其他人來說新奇而陌生，所以林小北說話的時候他們都是一臉懵逼，不知所言。 “我覺得可以試試，你這切除子宮還會導致更多的出血。”林小北誠懇地說。他不是威嚇，現在只有6個單位紅細胞，按照目前這種趨勢是維持不了多長時間的。 李秀梅陷于沉思，考慮半響后對他說：“麻煩你把我手機打開，打介入科的電話。” 她并不是妥協，介入科醫生100%會拒絕，這樣做只是表明自已盡到了責任。 “那倒不用，讓我來試試。”林小北聲音不大，卻一語驚人，震得全手術室其他人目瞪口呆。 國內一般都是在介入科影響學透視下由專職介入人員來完成。 林小北醫生…… “你－－－”李秀梅對他的印象一直不錯，這時不好意思嘲笑和譏諷，但又覺得他實在太猖狂，說話如此不靠譜。 “放心吧，李主任。我不會耽誤你蠻長時間的。”林小北已經開始做準備了。 “李瓊，麻煩你再開個更衣包，另外把ESD（消化內鏡術）導絲拿一根給我。” 其實最好的是用塑料介入導管，但手術室沒有，這會兒從介入科借根本來不及。 林小北讓臺上的胡爽先撤掉器械臺，掀開黎夢霞的下身鋪巾（上身），露出她的右側腹股溝區（那兒是股動脈的穿刺定位點）。 然后迅速出去在洗手區洗手消毒（外科七步洗手法）。 衣服換好，導絲也很快遞上來，放在沒有污染的器械臺上。 “還要什么，林醫生？”李瓊追問道。 “明膠海綿顆粒。” 林小北帶上手套，在股動脈搏動最明顯處刺入。 他的動作非常流暢，雖然看不清導絲在黎夢霞體內的具體情況，但從他手上的滑行動作看導絲在血管內行徑很順利，通暢無阻。 “把明膠海綿顆粒遞給我。”林小北粗略估計了個大概深度，停下送導絲的動作。 李秀梅開始擔心，一會懷疑，然后驚訝，最后臉上露出高興的表情。她明顯感覺子宮右側的滲血小了很多，像是很多泉眼被堵上了。 填塞好右側髂內動脈，林小北退出導絲，用紗布墊壓住穿刺口，對劉璐說：“麻煩你下臺來幫我壓一會兒。” 他之所以喊她，還因為需要她讓讓位置。 左側的髂內動脈栓塞術同樣順利。 不需要再壓迫了，此時的子宮像被截流的水壩一樣，一點血絲都沒有滲出來。 黎夢霞的血壓暫時平穩了，心率還是高達130次/分，缺血依然嚴重。 “林醫生，你，你什么時候學過介入？”李秀梅驚奇而又崇拜的問。此時的她一臉放松，現在沒有繼續出血的風險，只需等血源就能保證黎夢霞的安全了。 她暗自慶幸今天的麻醉醫生是林小北。 “以前讀研究生的時候經常在豬身上練習過。”每一個見識林小北技術的人都這么問，他也這么回答。 “噢！”李秀梅似懂非懂，心中充滿疑問，有這項技術干嘛還當麻醉醫生？干介入可比這收入高多了。 “林老師，血栓彈力圖和凝血功能結果都出來了。”柳絮指著電腦里傳來的最新檢驗結果說。 林小北盯著屏膜仔細看，神色嚴峻，“趕快按DIC處理！”超級麻醉醫生 第九章 :髂內動脈栓塞術
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