360.巴黎世博會
更新時間:2023-05-15 作者:號西風
十九世紀就醫指南 360.巴黎世博會
（九）腸內營養治療期間胃腸道功能評估 在腸內營養過程中，可以使用腸內營養耐受性評分表［70］（表4）評估患者的喂養耐受情況。 胃腸功能評估：（1）胃腸功能正常：0分；（2）胃腸功能輕度損害：12分；（3）胃腸功能中度損害：34分；（4）胃腸功能重度損害：5分及以上。 在進行腸內營養過程中出現喂養不耐受時，需要每68小時評估1次患者的腸內營養耐受性評分表，根據評分結果進行腸內營養輸注調整：（1）評分增加為≤1分：繼續腸內營養，增加速度；（2）評分增加23分：繼續腸內營養，維持原速度或減慢速度，對癥治療；（3）評分增加≥4分或總分≥5分：暫停腸內營養，并做相應處理 推薦建議26：推薦腸內營養耐受性評分表作為評估患者胃腸耐受性的工具。 四、神經外科重癥患者的腸外營養治療 （一）腸外營養治療的啟動時機 神經科重癥患者腸內營養受諸多因素影響，有時難以達到營養目標。當腸內營養不能達到營養目標時，若患者處于長期營養缺乏的狀態下，補充腸外營養是沒有爭議的。然而，補充腸外營養的最佳啟動時機卻存在爭議。 有人建議，在ICU入院3d后，當腸內營養提供的能量水平不能達到60時，應啟動補充腸外營養，以達到最大100的能量需求（間接測熱法）。但是EPaNIC研究［71］觀察到，早期腸外營養與延長ICU住院時間和機械通氣時間，增加感染率和腎臟替代治療需要有關。這些發現可能與根據預測公式而非間接測熱法制定能量目標，從而給予過量的能量有關。揭示了危重癥患者在急性期給予完全的，可能高估的能量目標的潛在危害。但是，目前尚不清楚在研究中若使用間接測熱法制定目標是否會導致不同的結果，同時，以達到完全熱量需求為目標的補充腸外營養啟動最佳時間點也不確定。 ASPEN/SCCM建議，如果僅通過腸內途徑無法滿足60的能量和蛋白質需求，則應在710d后考慮使用補充腸外營養。此建議基于一項評估，即在ICU入院后第710天之前在腸內營養的基礎上補充腸外營養不會改善臨床結果，甚至可能產生有害后果。但是，目前沒有任何數據支持在第8天之后開始腸外營養，或者比較第47天與第810天之間開始腸外營養的效果差異。 推薦建議27：在最大化的腸內營養策略下仍不能達到營養目標（間接測熱法為80EE，預測公式法為60）的神經外科重癥患者，710d后可考慮啟動腸外營養。不建議提前啟動腸外營養治療。 （二）腸外營養治療制劑的選擇 腸外營養作為營養治療的重要環節，其營養液的配置一直廣受關注。預混腸外營養與復合腸外營養是腸外營養的兩種主要類型，關于兩者的優劣受到了臨床醫生的廣泛關注。預混腸外營養最大程度地減少復合錯誤，提高安全性；復合腸外營養可以針對患者實際情況，實現個體化治療。 1.復合腸外營養與預混腸外營養配方比較：復合腸外營養與預混腸外營養均能基本滿足患者營養需要。復合腸外營養在熱氮比、糖脂比與推薦值差距較大，而預混腸外營養中的熱氮比、糖脂比更為理想。 一項臨床調查通過收集6家不同地區醫院的1207份腸外營養的處方，比較預混腸外營養與復合腸外營養在營養素供給量、總液體量、非蛋白質熱卡、總氮量、熱氮比等指標的差異。復合腸外營養與預混腸外營養均能基本滿足患者營養需要。復合腸外營養在熱氮比［（180250）∶1］、糖脂比［（0.561.26）∶1］與推薦的熱氮比［（100150）∶1］、糖脂比（1.0∶1）差距較大，而預混腸外營養中的熱氮比（167∶1）、糖脂比（0.8∶1）更為理想［72］。 2.復合腸外營養與預混腸外營養并發癥比較：預混腸外營養治療的患者血液感染率低于復合腸外營養治療的患者。 兩項關于腸外營養相關的血液感染的回顧性分析，納入113342例接受腸外營養治療的患者。試驗組為接受預混腸外營養的患者，共7925例；對照組為接受復合腸外營養的患者，共105417例。通過使用多元logistic回歸對基線差異、危險因素和潛在混雜因素進行調整，并采用傾向評分匹配作為敏感性分析。預混腸外營養的血液感染率低于復合腸外營養的血液感染率（19.6比25.9，P<0.001；11.3比16.1，P<0.0001）［72，73］。 一項關于復合腸外營養與預混腸外營養治療引發胃腸道癥狀的回顧性分析，共49例患者。對照組為接受復合腸外營養的患者，共29例；試驗組為接受預混腸外營養的患者，共20例。試驗組均出現惡心癥狀，對照組有6例出現惡心癥狀。對照組有更好的胃腸道耐受性。 推薦建議28：復合腸外營養與預混的腸外營養對于需要補充腸外營養治療的患者均可以滿足其基本需要。預混的腸外營養其血液感染率較低，安全性高，可作為首選。對于需要補充更多的電解質或者對營養需求更高的患者，可選擇復合腸外營養進行個性化的腸外營養。 （三）腸外營養治療的終止時機 腸外營養治療的目的是使患者在無法正常進食的狀況下仍可以維持營養狀況、體質量增加和創傷愈合。對于相應患者，如果過早停止腸外營養，患者會有營養不良和發生并發癥的危險；但是持續腸外營養時間越長，發生導管相關感染和腸外營養相關肝病的風險就越大［74］。因此，對于使用腸外營養的神經外科重癥患者，應時刻努力將患者轉為腸內治療。為了避免過度喂養，在增加腸內營養的同時，應適當減少腸外途徑的能量，一旦腸內營養的供應超過目標能源需求的60，并仍可逐漸增加時，可選擇終止腸外營養。 推薦建議29：建議對沒有腸內營養禁忌證的接受腸外營養治療的神經外科重癥患者，應努力轉變為腸內營養治療，隨著腸內營養的加量，相應地應減少腸外營養的能量，直至腸內營養達到能量目標的60時，可選擇終止腸外營養。 五、神經外科重癥患者營養治療添加劑的使用 （一）微量營養素及抗氧化劑 提供包含各種微量元素和維生素的微量營養素是營養治療的一個組成部分。腸外和腸內制劑的不同之處在于，出于穩定性原因，一般腸外制劑不含微量營養素，因此腸外制劑需要單獨添加。有研究表明，微量營養素的缺乏與重癥患者的不良預后有關［75］。但在補充微量營養素后能否改善預后存在爭議，這可能與患者的差異性存在相關性。 氧化應激反應定義為氮氧自由基反應的增加與內源性抗氧化機制之間的不平衡。常見于敗血癥性休克、重癥胰腺炎、急性呼吸窘迫綜合征、嚴重燒傷和創傷的患者。 抗氧化的微量營養素，主要有銅、硒、鋅和維生素E和C。在嚴重的炎癥情況下，它們的循環水平會下降到正常參考值以下。注意這些微量營養素作為抗氧化劑使用時往往需要較高的劑量，這里不應與每日補充所需的營養劑量相混淆。如果未證明嚴重缺乏，則不建議在臨床環境中使用超過DRI10倍的劑量。 1.硒：硒的抗氧化作用機制為激活谷胱甘肽過氧化物酶家族抗氧化酶的活性。低硒水平與嚴重炎癥、器官衰竭和不良預后有關。在納入9項試驗共計792例膿毒癥患者的薈萃分析中，研究了高劑量硒治療（10004000mg）的安全性［76］，并觀察到在膿毒癥中有助于降低病死率。但在REDOXS試驗中，補硒沒有顯現出此效果［77］。Manzanares等［78］的薈萃分析以及德國的隊列研究［79］中未發現有任何臨床療效改善。而且，由于硒通過腎臟排泄，在腎衰竭情況下，應避免用量超過DRI。 2.維生素C：危重患者的維生素C血濃度較低。低血漿濃度與炎癥、器官衰竭嚴重程度和病死率有關。臨床前研究表明，大劑量維生素C可以通過抑制煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶和誘導型一氧化氮合酶的激活來預防或恢復微循環血流損傷，還可以防止凝血酶誘導的血小板聚集和血小板表面選擇素的表達，從而防止微血栓的形成［80］。此外，它還能恢復血管對血管收縮劑的反應性，通過維持環鳥苷酸磷酸酶、阻斷磷酸化和防止細胞凋亡來保護內皮屏障。最后，大劑量維生素C可以增強抗菌防御。24例隨機接受維生素C（50200mg·kg1·d1）或安慰劑的患者中，在輸注維生素C的患者中未觀察到不良安全事件。相比安慰劑組，維生素C組患者的SOFA評分迅速降低，同時炎癥生物標志物（CRP和降鈣素原）顯著降低［81］。最近，Marik等［82］提出，服用大劑量維生素C、硫胺素和氫化可的松可降低病死率，并可預防嚴重膿毒癥和膿毒癥休克時多器官衰竭的發生。事實上，在膿毒癥的酸中毒條件下，維生素C促進毛細血管中微血栓的溶解，從而有助于改善微循環。 推薦建議30：提供微量營養素是營養治療的重要組成部分。神經外科重癥患者進行腸外營養時，應每天單獨添加微量營養素（即微量元素和維生素）。 推薦建議31：抗氧化的微量營養素作為抗氧化劑使用時需要較高劑量，在證實嚴重缺乏前不應常規應用。 （二）維生素D 只要有陽光照射和良好的肝腎功能，人體就能合成足量的維生素D3。危重患者長期處于無陽光的環境，且常伴有肝腎功能異常，因此會反復出現維生素D缺乏，與不良預后相關，包括病死率升高、住院時間延長、更高的敗血癥發生率以及需要更長的機械通氣時間等［83］。 已證實危重癥患者單純依靠營養劑量不能糾正維生素D低血漿濃度，需要進行負荷治療［84］，根據體質量及初始水平，在第1周一次性給予高劑量是安全的。 有關維生素D的薈萃分析納入7項隨機試驗，共計716例重癥成年患者，試驗劑量在維生素D320萬54萬單位之間，與安慰劑相比，補充維生素D3的患者病死率降低，并在6個月的隨訪中未觀察到任何不良反應［85］。 推薦建議32：證實維生素D缺乏（25羥基維生素D<12.5ng/ml或50nmol/L）的神經外科重癥患者需要補充維生素D3治療，治療時建議給予負荷量（單次50000600000單位維生素D3）后再進行營養劑量（DRI600單位）治療。 （三）谷氨酰胺 GLN是蛋白質的正常成分，約占所有氨基酸的8，其主要在細胞和（或）器官之間起到運輸氮的作用，并作為細胞快速增殖的原料。在生理條件下，人體可通過每日營養的攝入和內源性合成（骨骼肌和肝臟）來維持足夠的GLN水平。一般標準的腸內營養制劑中包含GLN，而出于穩定性原因，標準腸外營養液中則不含有該成分。 目前尚沒有神經外科重癥患者GLN水平與預后的直接研究支持，在其他危重癥患者的研究中，Rodas等［86］研究顯示，血漿GLN水平與預后之間存在U型關聯。危重癥患者的低血漿GLN水平與預后不良相關。已有多個隨機試驗證實在燒傷及創傷患者中，若血漿GLN水平較低，額外補充GLN可減少感染并發癥的發生并促進傷口愈合［87，88］。 然而，并不是所有危重患者都缺乏GLN。 推薦建議33：神經外科重癥患者腸內營養治療蛋白達標情況下不需要再額外補充GLN；重型顱腦外傷患者，出現血漿GLN水平降低時可考慮補充GLN；對于采用標準全腸外營養的患者，注意補充GLN。合并肝腎衰竭的患者，不建議額外補充GLN。 (本章完) 十九世紀就醫指南 360.巴黎世博會
（九）腸內營養治療期間胃腸道功能評估 在腸內營養過程中，可以使用腸內營養耐受性評分表［70］（表4）評估患者的喂養耐受情況。 胃腸功能評估：（1）胃腸功能正常：0分；（2）胃腸功能輕度損害：12分；（3）胃腸功能中度損害：34分；（4）胃腸功能重度損害：5分及以上。 在進行腸內營養過程中出現喂養不耐受時，需要每68小時評估1次患者的腸內營養耐受性評分表，根據評分結果進行腸內營養輸注調整：（1）評分增加為≤1分：繼續腸內營養，增加速度；（2）評分增加23分：繼續腸內營養，維持原速度或減慢速度，對癥治療；（3）評分增加≥4分或總分≥5分：暫停腸內營養，并做相應處理 推薦建議26：推薦腸內營養耐受性評分表作為評估患者胃腸耐受性的工具。 四、神經外科重癥患者的腸外營養治療 （一）腸外營養治療的啟動時機 神經科重癥患者腸內營養受諸多因素影響，有時難以達到營養目標。當腸內營養不能達到營養目標時，若患者處于長期營養缺乏的狀態下，補充腸外營養是沒有爭議的。然而，補充腸外營養的最佳啟動時機卻存在爭議。 有人建議，在ICU入院3d后，當腸內營養提供的能量水平不能達到60時，應啟動補充腸外營養，以達到最大100的能量需求（間接測熱法）。但是EPaNIC研究［71］觀察到，早期腸外營養與延長ICU住院時間和機械通氣時間，增加感染率和腎臟替代治療需要有關。這些發現可能與根據預測公式而非間接測熱法制定能量目標，從而給予過量的能量有關。揭示了危重癥患者在急性期給予完全的，可能高估的能量目標的潛在危害。但是，目前尚不清楚在研究中若使用間接測熱法制定目標是否會導致不同的結果，同時，以達到完全熱量需求為目標的補充腸外營養啟動最佳時間點也不確定。 ASPEN/SCCM建議，如果僅通過腸內途徑無法滿足60的能量和蛋白質需求，則應在710d后考慮使用補充腸外營養。此建議基于一項評估，即在ICU入院后第710天之前在腸內營養的基礎上補充腸外營養不會改善臨床結果，甚至可能產生有害后果。但是，目前沒有任何數據支持在第8天之后開始腸外營養，或者比較第47天與第810天之間開始腸外營養的效果差異。 推薦建議27：在最大化的腸內營養策略下仍不能達到營養目標（間接測熱法為80EE，預測公式法為60）的神經外科重癥患者，710d后可考慮啟動腸外營養。不建議提前啟動腸外營養治療。 （二）腸外營養治療制劑的選擇 腸外營養作為營養治療的重要環節，其營養液的配置一直廣受關注。預混腸外營養與復合腸外營養是腸外營養的兩種主要類型，關于兩者的優劣受到了臨床醫生的廣泛關注。預混腸外營養最大程度地減少復合錯誤，提高安全性；復合腸外營養可以針對患者實際情況，實現個體化治療。 1.復合腸外營養與預混腸外營養配方比較：復合腸外營養與預混腸外營養均能基本滿足患者營養需要。復合腸外營養在熱氮比、糖脂比與推薦值差距較大，而預混腸外營養中的熱氮比、糖脂比更為理想。 一項臨床調查通過收集6家不同地區醫院的1207份腸外營養的處方，比較預混腸外營養與復合腸外營養在營養素供給量、總液體量、非蛋白質熱卡、總氮量、熱氮比等指標的差異。復合腸外營養與預混腸外營養均能基本滿足患者營養需要。復合腸外營養在熱氮比［（180250）∶1］、糖脂比［（0.561.26）∶1］與推薦的熱氮比［（100150）∶1］、糖脂比（1.0∶1）差距較大，而預混腸外營養中的熱氮比（167∶1）、糖脂比（0.8∶1）更為理想［72］。 2.復合腸外營養與預混腸外營養并發癥比較：預混腸外營養治療的患者血液感染率低于復合腸外營養治療的患者。 兩項關于腸外營養相關的血液感染的回顧性分析，納入113342例接受腸外營養治療的患者。試驗組為接受預混腸外營養的患者，共7925例；對照組為接受復合腸外營養的患者，共105417例。通過使用多元logistic回歸對基線差異、危險因素和潛在混雜因素進行調整，并采用傾向評分匹配作為敏感性分析。預混腸外營養的血液感染率低于復合腸外營養的血液感染率（19.6比25.9，P<0.001；11.3比16.1，P<0.0001）［72，73］。 一項關于復合腸外營養與預混腸外營養治療引發胃腸道癥狀的回顧性分析，共49例患者。對照組為接受復合腸外營養的患者，共29例；試驗組為接受預混腸外營養的患者，共20例。試驗組均出現惡心癥狀，對照組有6例出現惡心癥狀。對照組有更好的胃腸道耐受性。 推薦建議28：復合腸外營養與預混的腸外營養對于需要補充腸外營養治療的患者均可以滿足其基本需要。預混的腸外營養其血液感染率較低，安全性高，可作為首選。對于需要補充更多的電解質或者對營養需求更高的患者，可選擇復合腸外營養進行個性化的腸外營養。 （三）腸外營養治療的終止時機 腸外營養治療的目的是使患者在無法正常進食的狀況下仍可以維持營養狀況、體質量增加和創傷愈合。對于相應患者，如果過早停止腸外營養，患者會有營養不良和發生并發癥的危險；但是持續腸外營養時間越長，發生導管相關感染和腸外營養相關肝病的風險就越大［74］。因此，對于使用腸外營養的神經外科重癥患者，應時刻努力將患者轉為腸內治療。為了避免過度喂養，在增加腸內營養的同時，應適當減少腸外途徑的能量，一旦腸內營養的供應超過目標能源需求的60，并仍可逐漸增加時，可選擇終止腸外營養。 推薦建議29：建議對沒有腸內營養禁忌證的接受腸外營養治療的神經外科重癥患者，應努力轉變為腸內營養治療，隨著腸內營養的加量，相應地應減少腸外營養的能量，直至腸內營養達到能量目標的60時，可選擇終止腸外營養。 五、神經外科重癥患者營養治療添加劑的使用 （一）微量營養素及抗氧化劑 提供包含各種微量元素和維生素的微量營養素是營養治療的一個組成部分。腸外和腸內制劑的不同之處在于，出于穩定性原因，一般腸外制劑不含微量營養素，因此腸外制劑需要單獨添加。有研究表明，微量營養素的缺乏與重癥患者的不良預后有關［75］。但在補充微量營養素后能否改善預后存在爭議，這可能與患者的差異性存在相關性。 氧化應激反應定義為氮氧自由基反應的增加與內源性抗氧化機制之間的不平衡。常見于敗血癥性休克、重癥胰腺炎、急性呼吸窘迫綜合征、嚴重燒傷和創傷的患者。 抗氧化的微量營養素，主要有銅、硒、鋅和維生素E和C。在嚴重的炎癥情況下，它們的循環水平會下降到正常參考值以下。注意這些微量營養素作為抗氧化劑使用時往往需要較高的劑量，這里不應與每日補充所需的營養劑量相混淆。如果未證明嚴重缺乏，則不建議在臨床環境中使用超過DRI10倍的劑量。 1.硒：硒的抗氧化作用機制為激活谷胱甘肽過氧化物酶家族抗氧化酶的活性。低硒水平與嚴重炎癥、器官衰竭和不良預后有關。在納入9項試驗共計792例膿毒癥患者的薈萃分析中，研究了高劑量硒治療（10004000mg）的安全性［76］，并觀察到在膿毒癥中有助于降低病死率。但在REDOXS試驗中，補硒沒有顯現出此效果［77］。Manzanares等［78］的薈萃分析以及德國的隊列研究［79］中未發現有任何臨床療效改善。而且，由于硒通過腎臟排泄，在腎衰竭情況下，應避免用量超過DRI。 2.維生素C：危重患者的維生素C血濃度較低。低血漿濃度與炎癥、器官衰竭嚴重程度和病死率有關。臨床前研究表明，大劑量維生素C可以通過抑制煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶和誘導型一氧化氮合酶的激活來預防或恢復微循環血流損傷，還可以防止凝血酶誘導的血小板聚集和血小板表面選擇素的表達，從而防止微血栓的形成［80］。此外，它還能恢復血管對血管收縮劑的反應性，通過維持環鳥苷酸磷酸酶、阻斷磷酸化和防止細胞凋亡來保護內皮屏障。最后，大劑量維生素C可以增強抗菌防御。24例隨機接受維生素C（50200mg·kg1·d1）或安慰劑的患者中，在輸注維生素C的患者中未觀察到不良安全事件。相比安慰劑組，維生素C組患者的SOFA評分迅速降低，同時炎癥生物標志物（CRP和降鈣素原）顯著降低［81］。最近，Marik等［82］提出，服用大劑量維生素C、硫胺素和氫化可的松可降低病死率，并可預防嚴重膿毒癥和膿毒癥休克時多器官衰竭的發生。事實上，在膿毒癥的酸中毒條件下，維生素C促進毛細血管中微血栓的溶解，從而有助于改善微循環。 推薦建議30：提供微量營養素是營養治療的重要組成部分。神經外科重癥患者進行腸外營養時，應每天單獨添加微量營養素（即微量元素和維生素）。 推薦建議31：抗氧化的微量營養素作為抗氧化劑使用時需要較高劑量，在證實嚴重缺乏前不應常規應用。 （二）維生素D 只要有陽光照射和良好的肝腎功能，人體就能合成足量的維生素D3。危重患者長期處于無陽光的環境，且常伴有肝腎功能異常，因此會反復出現維生素D缺乏，與不良預后相關，包括病死率升高、住院時間延長、更高的敗血癥發生率以及需要更長的機械通氣時間等［83］。 已證實危重癥患者單純依靠營養劑量不能糾正維生素D低血漿濃度，需要進行負荷治療［84］，根據體質量及初始水平，在第1周一次性給予高劑量是安全的。 有關維生素D的薈萃分析納入7項隨機試驗，共計716例重癥成年患者，試驗劑量在維生素D320萬54萬單位之間，與安慰劑相比，補充維生素D3的患者病死率降低，并在6個月的隨訪中未觀察到任何不良反應［85］。 推薦建議32：證實維生素D缺乏（25羥基維生素D<12.5ng/ml或50nmol/L）的神經外科重癥患者需要補充維生素D3治療，治療時建議給予負荷量（單次50000600000單位維生素D3）后再進行營養劑量（DRI600單位）治療。 （三）谷氨酰胺 GLN是蛋白質的正常成分，約占所有氨基酸的8，其主要在細胞和（或）器官之間起到運輸氮的作用，并作為細胞快速增殖的原料。在生理條件下，人體可通過每日營養的攝入和內源性合成（骨骼肌和肝臟）來維持足夠的GLN水平。一般標準的腸內營養制劑中包含GLN，而出于穩定性原因，標準腸外營養液中則不含有該成分。 目前尚沒有神經外科重癥患者GLN水平與預后的直接研究支持，在其他危重癥患者的研究中，Rodas等［86］研究顯示，血漿GLN水平與預后之間存在U型關聯。危重癥患者的低血漿GLN水平與預后不良相關。已有多個隨機試驗證實在燒傷及創傷患者中，若血漿GLN水平較低，額外補充GLN可減少感染并發癥的發生并促進傷口愈合［87，88］。 然而，并不是所有危重患者都缺乏GLN。 推薦建議33：神經外科重癥患者腸內營養治療蛋白達標情況下不需要再額外補充GLN；重型顱腦外傷患者，出現血漿GLN水平降低時可考慮補充GLN；對于采用標準全腸外營養的患者，注意補充GLN。合并肝腎衰竭的患者，不建議額外補充GLN。 (本章完) 十九世紀就醫指南 360.巴黎世博會
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