305.開瓣,清洗,凝血

  在佩昂和塞迪約眼里，所謂的探查，就好比在病房里找小強的窩，看著哪兒都有可能，但說不定把墻全鉆開都不一定能找到。但卡維所說的探查，至少要先知道血腫最有可能出現在哪兒，否則無從下手。

  鉆孔探查本身并不盲目，也是帶有位置判定的。即使帶了些抽獎成分，更多還是靠的經驗積累。

  在卡維剛做醫生的那個年代，全國只有大醫院才會有ct機，想要在沒有ct機的情況下定位顱內血腫，靠的就是鉆孔探查。而對于后腦著地或者摔倒時后腦撞擊物體所產生的減速傷，有一套比較完善探查順序。

  “著力點在后腦，也就是枕部時，我們的探查順序為①對側額葉底部——②同側額葉底部——③對側顳葉極部——④同側顳葉極部。”1

  卡維找了把椅子坐在謝巴斯托的頭頂位置，用鉆頭輕輕點在他的腦門上，讓佩恩在四個預設位置上用黑筆畫了數字圈：“如果這些地方沒找到血腫，那最后要找的就是同側的枕部或者后顱窩。”2

  之所以枕后損傷卻先挑額葉下手，是因為謝巴斯托受到的是左側枕部的減速傷。這類損傷對受力位置造成的損傷有限，往往會被顱骨擋下，但相應的力量會往前傳導，造成反向沖擊。

  所以最有可能的就是損傷對側也就是右側的額葉部。

  額葉損傷也正好應對了謝巴斯托的尿失禁、嘔吐和略微擴大的右眼瞳孔。

  “枕部受傷位置偏高，所以我們選擇額極底部，在眉弓上3cm，中線旁3cm的交點處，先切開頭皮。”卡維用手術刀輕輕切開皮膚做分離，“記住，一定要先確定鉆孔位置，然后再做切口，切口需要經過鉆孔位置。”

  “紗布.”

  “組織鉗”

  “縫合針線.”卡維把兩把小拉鉤和紗布交給佩昂，“保護好切口。”

  “好的。”

  顱內出血會逐漸形成血凝塊，要徹底清除需要切開顱骨，大骨瓣清除也是最常見的手術方式。

  卡維現在做的鉆孔只是前期的準備工作，同時幫助定位而已。所以在切開皮膚的時候就應該設想好皮瓣和骨瓣的位置大小，盡量避免不必要的切割造成術后愈合困難。

  卡維的手術刀在謝巴斯托的右前額畫了個弧線，經額頂部一路向外側拐，長約5cm左右，切割的方向對準右側的顳極3。因為只是鉆孔探查，所以切割長度有限，待找到血腫位置之后，可以再擴大切口做出弧形或者馬蹄形皮瓣。

  分開皮膚肌肉、用紗布輕輕止血，佩昂熟練地用拉鉤牽開，再縫扎一些血管出血后，卡維正式拿起了鉆頭。4

  卡維先用鉆頭壓出個淺坑痕跡，將手搖鉆垂直顱骨，手速漸漸由慢轉快。5

  雖然法國鉆頭和奧地利不同，但手感上的差距不算大，試用了兩次后卡維就順手了。以他多年工作和之前腦室穿刺的經驗基本能肯定，自己的鉆孔不會出差錯。

  但他沒有注意到的是，骨頭金屬鉆頭摩擦后產生的奇怪響聲，再搭配上鉆腦袋的詭異背景，正在不斷刺激著手術劇場內其他人的神經。

  塞迪約倒也沒覺得多恐怖，只是和腦海里的治療畫面相差甚遠：“卡維醫生，這種野蠻的方法真能行得通么？”

  “除非是我診斷出錯，不然只有鉆開腦袋才能清除血腫。”鉆頭慢慢陷入顱骨后，卡維的右手逐漸開始發力，搖動速度進一步提升，“況且截肢也挺野蠻的。”

  很快第一個鉆孔在一陣輕爽的落空感后完成了，沖走骨屑，能從孔洞清晰地看到里面的硬腦膜。

  在這一刻，卡維已經能確信自己的判斷沒有錯。只要確保了謝巴斯托確實腦子里有積血，那擅自開顱的“罪過”就不證自清了。就算看不懂手術，塞迪約也知道積血對大腦會有影響。

  “這層是顱骨下的硬腦膜，再往下就是腦組織，同時也是血腫出現的位置。”卡維用最小的鑷子指著剛開好的孔洞，“和上午做異位妊娠時的腹膜一樣，謝巴斯托先生的硬腦膜呈現出藍色。”

  “說明腦子里有出血！”佩昂的話接得很快。

  “嗯，沒錯。”卡維說道，“和我的判斷相同，出血就在硬膜下。”

  “那要是出血發生在硬膜上呢？”塞迪約的思維模式和佩昂不同，并不是以接話和回答為主，而是經過思考之后的反問，“我只是覺得既然有硬膜下出血，那自然也得有硬膜上出血。”

  （硬膜上和硬膜外發育都叫epidurale，前綴epi在醫學術語中是“.之上”的意思）

  “當然有。”

  塞迪約皺起了眉頭：“硬膜外也有？可硬膜和顱骨之間可是連接非常緊密的。”

  “確實很緊，所以硬膜外出血往往是動脈破裂造成的.”

  卡維話只說了一半，佩昂只是默默記下，而塞迪約卻能舉一反三，抓住重點：“以動脈的彈性和顱骨保護，還得撕開硬膜和顱骨之間的縫隙難道是顱骨骨折后骨骼碎片刺破動脈造成的？”

  “對，硬膜外血腫肯定會有顱骨骨折。”

  卡維說出了答案，并且用血淋淋的“事實”佐證了這一點：“在前線軍醫院經常會收到遭重物撞擊頭部的傷兵，是一種高速傷。通常會有顱骨碎裂，硬膜外出現大片血腫。因為是動脈出血，很容易造成休克。”

  “原來如此。”

  這時手術劇場的大門被人撞開，剛才病房里的那位護士帶著好幾位病人和家屬從門外跑了進來。他們一起扛著一個小型鼓風機，還有一大罐水蛭、豬血和田螺：“卡維醫生，你要的東西到了。”

  “沒小一點的了？”卡維看著夸張的鼓風機體積，直搖頭。

  護士滿頭汗，頭發散開了不少，衣服上也沾了許多黃黃綠綠的污漬。本以為努力做了那么多事兒會得到些表揚，沒想到面前的小年輕根本不懂這些。

  她忍了足足兩個小時，終于忍不住爆發了：“親愛的卡維醫生，我不知道您在奧地利是如何行醫的，至少法國醫生沒有您那么大的排場。堂堂大巴黎，你讓我去哪兒找鐵匠？我還得挨家挨戶去敲門，問問他們有沒有您要的這個‘鼓風機’！”

  “所以這是.”卡維被她這一通說得有些懵。

  “找街尾那家面包烘焙店要來的！他們剛準備關門，明天凌晨四點還得送回去！”說完鼓風機，她還不得不吐槽一下手里的陶瓷罐：“哦，對了！還有水蛭！水蛭！！！”

  護士越說越來氣：“法國的水蛭聞名世界，品質和數量都是最好的。但你要求也難免太高了吧，竟然要餓上一星期的水蛭。這兒不是奧地利，不是維也納！是法國巴黎！巴黎只有連著一星期沒被水蛭咬過的人，哪兒有餓了一星期的水蛭！”

  卡維一聽急了，水蛭至關重要，如果不符合要求恐怕就來不及了：“這些難道都是吃飽血的？”

  “幸好在去藥劑店的時候，門口剛卸下一批新貨。”

  護士把水蛭放在準備區的桌子上：“聽說剛從土耳其運來，餓了好些天，具體多少我不清楚，也不想清楚，反正就這樣了。伱要覺得不達標那也沒辦法，單是一條水蛭就要整整20法郎！！算上這個罐子，這一次性就花出去了500法郎！”

  “哦，錢不是問題。”

  “這是錢的問題嗎？？？”

  護士被氣得不輕，為了這臺手術她忍受了腳臭、尿臭、嘔吐物，還要在外來回奔波近一個小時的時間。得虧她腦子夠好，對周圍熟悉，運氣還不錯，要不然這些東西根本備不齊。

  讓一位19世紀的年輕姑娘在大晚上去做這種事兒，確實有違紳士風度。但卡維也不知道該怎么去表達，只能很尷尬地回了句：“謝謝。”

  小護士說起來也只是百年前的護士，沒什么地位，能做的也只是發發牢騷而已。

  當看到觀眾席上的塞迪約后，她就安靜了下來，沒再發作。

  卡維用手指搭在謝巴斯托的鼻前，測了呼吸頻率，然后開始指揮手術之外的工作：“鼓風機放手術臺邊，接上橡膠管和面罩，往他嘴里灌點空氣。注意接口別漏氣，用力也要夠輕，別把他的肺灌炸了。”

  鼓風機的作用不言而喻，就是要在沒有橡膠充氣囊的巴黎，做一個空氣灌輸裝置。這也是卡維不得已而為之，生怕手術半途出現腦疝抑制呼吸中樞。

  一旦抑制呼吸中樞，呼吸節律會消失，鼓風機就是強行讓肺工作的呼吸氣囊，唯一的缺點大概就是威力大了些。

  而水蛭，自然是為了抗凝血準備的。

  其實要不是枸櫞酸鈉用完了，卡維是不愿意弄水蛭素的。

  一來水蛭素效果太強太持久，過量很容易造成凝血障礙；二來提取出來的也只是粗液，做不到提純，也就更影響劑量控制了。把這種東西加到病人的血液里，會讓原本就有副作用的自體回輸血變得更難以預測，就和賭博沒兩樣。

  但謝巴斯托的情況太過危重，也確實到了最后一搏的程度。

  顱內血腫有時候會伴隨著細小血管破裂，這種血管走形在大腦皮層，破裂后腦子上都是凝血，連看清哪兒是哪兒都難，根本沒辦法用縫合線做結扎，止血相當困難。

  這時候自體血回輸就是最后的保障，如果連這份保障都沒有，謝巴斯托很可能就死在這里了。

  “豬血呢？”

  “在這兒，剛從查爾斯餐廳后廚討來的！”護士已經懶得去吐槽自己是怎么要來豬血的了，“要怎么弄？”

  “用豬血和田螺刺激那些水蛭。”卡維看著謝巴斯托戴上了面罩，胸口慢慢有了明顯的起伏，說道，“踩輕點兒.再輕好，就這個力度，慢慢來，保持住！”

  另一邊的護士似乎聽懂了卡維的話：“你這是讓它吃，還是不讓它吃？”

  “把瓶子里的豬血凝塊倒掉，然后只放一個田螺進去，再放入所有水蛭。”卡維解釋道，“讓它們在里面待上半小時，血液和田螺都不足以喂飽它們，卻可以讓它們分泌唾液。”

  “唾液？”

  “你要水蛭的唾液干嘛？”

  卡維看向觀眾席：“塞迪約老師下午應該聽我說過枸櫞酸鈉吧。”

  “你所說的抗凝劑？”

  “對，我的抗凝劑用完了，所以希望延后下午的手術，畢竟直腸癌”卡維見自己一提直腸癌，對方的臉色就變得難看，馬上改了口，“其實，我之前發現水蛭的口水也會有這種作用。”

  “它們的唾液能避免血液凝固？”塞迪約剛問出口，腦海里就閃過了自己做放血治療時的場景，“經你這么一說，好像確實是這樣。”

  護士忙到現在非常累，但還是照著卡維的意思做了：“然后呢？”

  “等半小時后，給它們催吐。”卡維說道，“戴上手套，用少量的鹽去抹它們的嘴巴。”

  護士用一種非常怪異的眼神看向他：“鹽？鹽不是會殺死他么？”

  “所以我要的是少量，而且只碰嘴，給它們催吐，最后瓶子里剩下的就是經過簡單提取的水蛭唾液。”卡維見都交待得差不多了，拿起鑷子輕輕提起硬腦膜，用小剪刀切開一個小口子，“橡膠管連上吸引器了么？”

  “連上了。”另一位護士把吸引器那了過來。

  “管子給我，你來搖。”卡維接過橡膠管，用剪刀又給管口做了圓弧形，防止過分觸碰腦組織造成不必要的麻煩，“注意！一定不能搖得太快，得慢慢來。”

  “好，我試試。”

  在用手掌反復嘗試了吸引器壓力后，卡維終于決定進行下一步操作，切開硬腦膜，給謝巴斯托的大腦減壓：“切開一個小口子，千萬不能太大。口子如果太大，加上顱內高壓，很容易造成腦組織向外膨出.”

  眾人都聽不太懂這句話的含義，但要說到腦組織膨出的話，塞迪約倒是有些心得。

  當年他也上過戰場，做過軍醫，見過腦袋碎裂后腦組織向外漲開的模樣。現在聽卡維描述，似乎謝巴斯托的腦子也在經受這種磨難。

  切開藍紫色硬腦膜，卡維快速把吸引用的橡膠軟管靠了過去。

  “有血凝塊”他動作盡量做到輕柔快速，還得去掉任何雜念，“遇到藍紫色硬腦膜，不管后續如何，我們都應該切上一刀，讓病人盡快減壓。”

  說罷，帶著細小血凝塊的粘稠血液，經橡膠管進入了玻璃瓶中。

  如果硬要用比喻來描述的話，就像一個年輕人正在喝珍珠奶茶一樣。

  能在第一個穿刺點就遇到血腫，不僅是卡維的運氣不錯，謝巴斯托的運氣也不錯。但只是一個鉆孔只能做到探查，并不足以改變什么，血腫的范圍要比現在看見的大得多，卡維還需要繼續做其他鉆孔擴大范圍。

  他很快就選中了第二個鉆入位置：“接下去我們選擇顳葉極部，也就是耳道前1.5cm。”

  (本章完)

十九世紀就醫指南 305.開瓣,清洗,凝血