281.三合一

就和之前做過的大部分手術一樣，埃德姆的膀胱癌依然算得上是個盲盒。

即使已經有了先行鏡檢診斷明確了腫瘤的性質，就算一周前的膀胱鏡真能看到腫瘤的確切位置，也會因為腫瘤的肆意生長模式，無法窺探到它的全貌。

缺乏影像學定位終究是外科的硬傷。

膀胱是個囊袋器官，腫瘤往往會穿透內壁向外擴散，往往遭殃的就是臨近組織。

最常見的就是上方的腹膜，后方的直腸，側方的精nang，下方的前列腺和尿道，當然還有與膀胱相連的輸尿管、血管和神經。現在游離工作還在進行中，后方無事，右側也安全，暫時能確定累及的就是左側精nang。

“算是喜憂參半吧。”

卡維說道：“憂的是切除范圍增大后創傷增大，術后恢復會變得更困難。喜的是切除單側精nang并不影響任何功能，如果連前列腺也一并切掉的話，老年男性所特有的前列腺增生也會一并離他而去。雖說埃德姆先生本來排尿就很通暢，算是種防范未然了。”

臺上眾人知道卡維的手術技巧和創新能力，但和其他手術那種更上一層樓的創新不同，這臺手術有太多革命性的東西了。

單是聽到要切掉病人的膀胱，就已經讓許多醫生驚掉了下巴，而后的重建更是往他們腦袋里塞滿了問號。

膀胱也能切掉？

切了還能重建？

用什么來重建？

用牛或者豬的膀胱當替代品么，還是用新出來的橡膠袋子？

不知道有多少醫生在得知卡維要用腸道重建膀胱后，就直呼不可能，但隨著思考的漸漸深入，緩過勁來后他們就會發現這說不定還真是個不錯的辦法。

然而一波未平一波又起，現在卡維還要連帶著膀胱周圍的精nang和前列腺一并切除，根本不給他們消化的機會。

前列腺包裹在尿道周圍，這也能做切除？

這玩意兒得怎么切？

切了會不會影響排尿功能？

要是切壞了怎么辦？

這幾個問題還是屬于高端級別，能想到這些的大都對前列腺有不俗的了解。

其實臺上那么多醫生，至少有一半連前列腺本身的解剖結構都不了解。他們也早早放棄了思考，或者已經知道與其自己去思考，還不如自信聽卡維口述來得直接。

良性前列腺增生在現代是個非常普遍的疾病，靠長期服藥或者簡單的手術就能治療。

但在19世紀之前，這種疾病并不多見，原因自然是人的平均壽命不過30歲出頭，還到不了發病的程度。但隨著醫療逐步發展，歐洲人平均壽命增加，前列腺開始在老年男性群體中遍地開花。

莫西埃從醫的30年，就是看著這些老男人痛苦的30年。

他試過很多辦法去幫助這些病人，單純擴張尿道是最常見也最廉價的處理方式，但效果很有限。

他也嘗試過直接切開尿道，甚至選擇使用烙術灼燙尿道中的一些梗阻區域，用疼痛去換掉排尿障礙。物理擴張的效果肯定是有的，但熬過這些治療方式的病人往往只能維持很短時間的通暢排尿，時間一久老問題就又回來了。

后來，莫西埃也看過許多書籍和其他醫生的文章，發現gao丸似乎和前列腺增生有著千絲萬縷的聯系，所以他也嘗試過切掉gao丸來對抗前列腺的增生。

去勢整體來說還是很有效的，但那種改變需要一定的時間過度，也得獻祭掉男性最珍貴的東西。

不論他怎么去想去嘗試，那種醫療思維固化所帶來的行為限制以及生怕損傷周圍組織讓病人術后忍受進一步折磨的人類本能，讓他沒想過要靠外科手術的方式去強行切掉那塊不斷膨脹的前列腺。

就算真想過，那也是一閃而過的靈感。

可惜這種靈光乍現天然缺乏足夠的能量，沒辦法驅使他一步步排除掉手術所帶來的種種未知風險。

于是，他這三十年日復一日的工作，讓技術越發精于導尿和尿道擴張，也成了巴黎老男人們人見人愛的醫生。但莫西埃并不快樂，排尿障礙所帶來的痛苦并沒有徹底消失，他也從沒有真正打倒這個疾病。

或者換個角度去看，他可能才是與疾病纏斗之后留下的的那個“失敗者”。

聽著卡維隨口說出的橡膠導尿軟管新概念，莫西埃感受到了硫化橡膠所帶來的科技變化。而后的腹壁造口、重塑膀胱更是讓他徹底改變了對原有外科的認識，也越發否定自己那三十年的工作。

而現在，輪到他最引以為傲的前列腺治療了。

其實在五天的練習時間里，莫西埃已經不止一次聽卡維說過手術可能要切掉前列腺，畢竟腫瘤的生長模式注定要提前做好幾份手術備案。

但當他聽到要按照原定計劃切掉前列腺時，還是驚訝地看向了卡維，忍不住也跟著問了一句：“你真的要切掉前列腺？”

“雖然肉眼沒看到，但腫瘤很有可能已經碰到了前列腺。”卡維完全沒有他的顧慮，只說道，“莫西埃老師和我一起練習了那么多次，不就是為了應付這種情況么，我們應該更自信才對。”

那么多次？

什么時候三次也算多了.

“不管切不切精nang，都需要做好游離工作，因為海綿體自主神經就在它的后方。”卡維又一次重復了這個知識點，“如果諸位將來考慮要做這例手術，請一定要保護好病人的神經血管束。”

手術進入了第一個難點，有不少醫生想要看清解剖結構和操作步驟，不得不起身離開座位，盡量向前靠。

票價本就按座位來分，只要有一兩個人不守規矩，其他人也就會跟著效仿。一時間整個劇場內嘩啦啦一片，觀眾紛紛靠前。

“你們干嘛？”

第一個不同意的就是站在手術臺邊的瓦特曼，占著vip位置的他最不希望破壞規矩：“誰允許你們亂動的？”

“院長，我們離太遠了看不清.”

“價錢就決定了座位，伱們這么亂來，那以后劇場統一票價得了。”

坐在一旁剛消化完海綿體自主神經功能的馬西莫夫也跟著幫腔：“是啊，也得虧是市立總醫院的手術劇場。換成以前的維恩河畔劇院，不守規矩就別想看手術了。”

聽了這番話，眾人不敢言語，不管是職位和身份，他們都沒有違抗的資本，最后也只能嘴里念叨兩句重回自己原來的位子。

“不是我不讓你們上前，畢竟這里不是外科學院的劇場，我說了不算。”

瓦特曼站在卡維身后，仔細看著他的操作，剛準備陰陽怪氣一把，就看到卡維回頭看向他的眼神，連忙改口道：“外科學院的手術區域足夠大，更適合大家靠近學習。這里的話，還是算了吧，保持距離也是對切口的一種保護。”

“院長說得沒錯，手術區域的人數不宜過多。”

卡維接過鑷子，讓護士幫自己擦了擦額頭上的汗珠，繼續說道：“等以后有機會，我會去外科學院做示范的。”

其實對其他人而言，從普通的組織氣管切除過渡到對神經血管的精細解剖，跨度實在大了些。想要靠觀摩一場手術就學會顯然不夠，也不現實。

更重要的還是反復的解剖練習。

“在分離精nang時，需要游離好輸精管1。”

卡維用組織鉗輕輕挑起剛分出的左側輸精管：“鉗夾后切斷，然后沿著遠端向精nang方向繼續分離，直到前列腺精nang筋膜，也就是Denonvilliers筋膜。”2

瓦特曼瞇眼看著那層致密的纖維平滑肌組織，一時半會兒沒想起來：“這名字好熟啊。”

“查爾斯皮耶爾·迪農維立葉。”莫西埃肯定要比這些奧地利醫生更了解這個名詞，“這是他在1837年發現的，是腹膜與會yin體之間的筋膜組織，兩邊就是神經血管束。”3

“莫西埃老師說得沒錯。”卡維說道，“這層結構將直腸與前列腺分開，也覆蓋著精nang和神經血管束的后表面，在這臺手術中的地位非常重要。”

后方筋膜已經分離得差不多了，現在兩側進一步分離，膀胱也漸漸變得松動起來。

“我們盡量保護神經血管束，但神經是肉眼看不到的，我只能通過伴行的血管來做區分。4”卡維輕輕分開一旁的提肛肌和筋膜，顯露出了幾根微小動脈，“分離到這種程度后就能看到血管，盡量避開它們。”

“位置就在筋膜外側方吧？”

“對。”卡維慢慢做好分離工作，繼續說道，“不過神經血管束很分散，唯一能起到標志功能的大概就是精nang了，見到它就該小心應對接下去的解剖分離。”

手術在分離膀胱和前列腺上就花費了大半個小時的時間，看似有神經血管束阻礙了操作，但其實接下去遇到的麻煩只會更多。

“我們向前牽拉膀胱，暴露出后方的精nang三角，在前列腺基底部提起迪氏筋膜，然后.給我剪刀我們小心切開”

卡維給筋膜開了個小口子，然后用手指進行鈍性分離，需要徹底分開前列腺和直腸，直到前列腺尖部為止。5

也許是長期慢性的炎癥反應，或者原本黏連就嚴重，分離并不樂觀。這也是分離前列腺和直腸時經常會遇見的情況，卡維在尸體上也遇到過幾次。

“下方的黏連有點多。”卡維用手指搗鼓了幾下，又退了出來，“我們還是從前列腺側韌帶入手，去掉兩側的血管蒂，然后再慢慢向中間靠攏.”

比起卡維展示過的其他腹腔手術，這臺膀胱癌根治術的復雜程度超過了許多醫生的想象。

雖然很多醫生知道那些解剖結構的位置關系，但活人手術和尸體解剖完全不同，盆腔內亂七八糟的筋膜、血管、神經、韌帶密密麻麻地排列在那里，讓人看著無從下手。

就算是有著極強盆底手術功底的卡維，也不可避免地會出現一些小失誤。

從手術開場至今，小血管破裂就成了家常便飯。

這里沒有動輒數百上千毫升的失血，每次血管破裂都顯得很輕微，也能得到達米爾岡和赫曼第一時間的止血。出血量看似不多，但很頻繁，而且因為靠近血管神經束，縫扎很容易影響周圍結構，往往只能靠壓迫來止血。

就是這看似簡單的工作，從手術開始至今已經重復了十幾次，并且還會隨著時間推移不斷繼續下去。它們會一次又一次地沖擊著臺上四人緊繃的神經，一旦出現失誤就有可能造成無法預估的結果。

手術劇場里氣氛凝重，劇場外也不太平。

卡維推遲手術時間所帶來的影響遠比他本人想象得大，不僅愛德華被框在了維也納，就連弗朗茨和布萊希特一起謀劃的秘密協商也不得不暫時擱置。

協商停戰的會議不可能由小嘍啰來處理，任何大人物離開維也納都有可能讓愛德華起疑。

即使這種可能性并不高，他們也不愿意冒險，就一直壓著那條消息，秘而不宣。

“愛德華先生，你怎么又來了.”弗朗茨看著他心煩，“你這天天往霍夫堡皇宮跑也太奇怪了。”

“我心里著急啊。”愛德華心里一堆心事，不管是普奧前線還是維也納的這臺手術，都在折磨著他，“我昨晚上剛接到線報，似乎前線已經平靜好些天了。”

弗朗茨看著手里的文件，笑著說道：“是啊，普魯士的攻擊暫緩，我們也能喘口氣了。”

愛德華緊皺著眉頭，總覺得面前這個男人有事兒瞞著自己：“普魯士軍隊在九月底的攻擊非常迅猛，勢如破竹，可現在攻擊忽然停止，會不會有別的企圖？”

“別的企圖？”弗朗茨合上文件，問道，“愛德華先生有何高見？”

愛德華哪兒有什么高見，有的只是一些不切實際的猜測罷了：“我只是覺得奇怪而已。”

弗朗茨哈哈一笑又打開了另一份文件：“他們只是攻擊受阻而已，可能是想調整一下戰略吧，沒什么大不了的。倒是埃德姆先生的手術應該已經開始了吧，你們的巴黎之行是否已經準備妥當？”

“等了整整一周.”愛德華嘆了口氣，“都已經備妥了，就等手術成功，我和卡維先生就會立刻啟程去巴黎。”

“看來一切都很順利。”弗朗茨顯得非常淡定，遠沒有之前對手術成敗的緊張感，“我在這兒提前祝您和卡維醫生旅途愉快.哦，對了，也祝埃德姆先生的手術能成功。”

(本章完)

十九世紀就醫指南 281.三合一