223.手術“成功”
更新時間:2022-12-05 作者:號西風
十九世紀就醫指南 223.手術“成功”
19世紀早期的槍械口徑都很夸張，主要原因在于槍管內部氣密性不夠良好，黑火藥能量有限，只有增加口徑才能保持威力。但夸張的后座力和沒有膛線的槍管，難以保證子彈的初速度和精度，威力也就無從談起了。 但在19世紀中期，米涅彈誕生了。1 這種錐形子彈搭配上簡單的幾根膛線，旋轉而出不僅提升了精度也提升了威力。步兵不再需要靠近到百米才能進行射擊，而是在兩三百米開外就能進行精準的狙擊。 說到普奧戰爭就不得不提七年前的法奧戰爭。 在和法國的對戰中，奧地利敗得相當徹底，打掉了他們一統中歐的帝國底氣。 從后人的一些研究結論中，法國所配備的米涅彈和奧地利軍方自身訓練指揮上的漏洞，成為了決定戰斗成敗的主要因素。只不過當局者迷，不論法國、奧地利還是其他歐洲國家，都認為是步兵的刺刀沖鋒贏得了最后的戰斗勝利。 甚至于拿三皇帝和本國軍事專家們，都將憑借自身斗志與勇氣所產生的士氣奉為戰場勝利的鐵則。 這種錯誤認知并且堅持執行的決心，讓法國在接下去的普法戰爭和一戰里付出了極為慘痛的代價。 其實站在軍醫角度，就算看不到上一場戰爭中奧地利指揮上的混亂，也能從各種傷口中看出對方所用武器的威力，至少能分辨出法國的制勝關鍵到底是軍刀還是子彈。 在這點上，當時成為外科總醫師的瓦特曼已經開始研究起了軍醫外科團隊的管理，對這種細節并不在意，也沒有提及，但從基層一步步走上前臺的尹格納茨卻有自己的見解。2 只不過因為當初他的地位不高，所著書籍一直在圖書館里吃灰，一直沒受到軍方高層的重視。 七年后，奧地利開始效彷法國，給自家研制的洛倫茲前裝線膛槍配備了奧制的米涅彈（之前寫的有錯漏，奧地利早就用線膛槍了）3。同時，步兵指揮官們也開始用起了法國人引以為傲的沖鋒戰術。 就很怪...... 米涅彈射程遠，精度高，選用的鉛質彈頭，讓子彈在接觸人體內部結構時發生翻滾。如果接觸的是骨頭，子彈不只會打斷骨頭，同時質軟的彈頭還有可能產生體內爆裂，大大增加了殺傷力。 然而普魯士的德來塞后裝擊發槍則更進了一步。 它的威力要略小于米涅彈，但子彈火藥一體化的后裝填設計，讓它的裝填速度大大增加。鉛制的橡果形彈頭也能產生類似的翻滾和爆裂效果，殺傷力并不小。 卡維面前就是一位受到了普魯士后裝槍射擊的士兵。 從傷情報告來看，應該是在野外偵查時遇到了對方的冷槍，隨隊的醫生把他送去了臨時救護所。在救護所工作的醫生又根據情勢判斷，把他一路送回了要塞醫院。 受傷位置就像比爾羅特所說的，在他的左側頭部。 常人所知的顱腦火器傷，往往是一種單一的直線射入貫通傷。但真正的顱腦火器傷中，子彈的貫通傷往往表現出的是一種更為糟糕和復雜的景象。 “第三軍的第11來復槍團士兵，羅納涅。”比爾羅特指著他的腦袋，做起了簡單的傷情介紹，“子彈應該是從他的左前額攝入，經過一部分腦組織，然后從左顳部射出，經過的整片顱骨都碎了，就像裂開了的餅干一樣。” 卡維看著外溢膨出的腦組織，問了幾個指標。 結果還算過得去：“來的時候血壓只有80/40，用了大量腎上腺提取液后，現在血壓維持在100/60左右，心率120140之間波動。呼吸被我控制在每分鐘20次，左側童孔3mm，右側3.5mm。” “輸液呢？” “在前線輸了500ml的生理鹽水，這是第二袋500ml，已經進去了一半。” 卡維看著護士手里的簡易呼吸器4，嘆了口氣：“命算是暫時保住了，但人還在深昏迷，有點麻煩......” 認識十年的老書友給我推薦的追書app，野果閱讀！真特么好用，開車、睡前都靠這個朗讀聽書打發時間，這里可以下載 士兵傷得非常重，即使放在現代戰場，也需要靠現代醫療設備和積極快速的搶救轉運才能得到有效治療。現在這位叫羅納涅的士兵能活著到達要塞總醫院，除了運氣之外還得益于戰線離后方夠近，以及卡維所帶來的戰場處理原則。 “你剛才說是第三軍，隨軍醫生負責人應該是洛卡德吧？” “對，是洛卡德醫生。” “處理得還挺到位的，升壓、輸液、開放氣道......要是沒這根管子和呼吸器，恐怕人早死在路上了。”卡維看了眼士兵脖子上的氣切羊角管，回頭和尹格納茨說道，“洛卡德也成長了不少啊。” “縫合有些亂。”尹格納茨的要求似乎更高。 “估計是對持針器還不夠熟悉，回去得讓他和達米爾岡好好學學。”卡維簡單做了點評，然后把目光繼續放在傷員的腦袋上，“左前額是11cm的彈孔，左顳頂枕部是32.5cm的頭皮缺損，54cm顱骨缺損，周圍顱骨粉碎性骨折，面積在118cm左右......” 手術臺邊的助手快速做了記錄，這些數字雖然對治療沒什么用處，但能簡單判斷子彈通過時的受損部位和腦組織缺損。 比爾羅特對腹腔手術還算自信，但對這種復雜的顱腦火器傷實在無從下手。他少的不是天花亂墜的外科技術，是對顱腦損傷的治療原則。 而治療原則是基于外科的基本原則，通過傷員的死亡原因和術后恢復情況的分析，慢慢倒推出來的，不可能無緣無故出現。沒有經過大量手術救治，缺乏樣本和經驗積累，又沒有現代外科學理論知識，比爾羅特自然會覺得棘手。 不過卡維又是從哪兒學來的原則？ 比爾羅特問過他好幾次，答桉無非父親、父親的老友、曇花一現、做夢之類沒有事實根據的答桉。 卡維脫掉衣服，快速清洗雙手，換上了干凈的皮裙，問道：“顱腦火器傷中死亡的原因是什么？” “腦組織損傷？” “呼吸受損？” 卡維搖搖頭，走上了手術臺：“不，死亡原因中最致命、占比最高的還是出血！現在他的傷口處還能看到一些小動脈有活動性出血，說明垂體后葉提取液的止血效果并不好，出血仍然很嚴重，我們優先要做的仍然是止血。” 比爾羅特馬上做出了反應：“拿火盆、鐵絲、止血鉗、手術刀。” “好！” “那接下去的死亡原因是什么？”一旁的戈拉姆忽然問道，“是呼吸受損么？因為您剛才說洛卡德醫生的氣管切開做得很漂亮。” 卡維回頭看了他一眼，回道：“大腦內的中樞神經控制著呼吸，不過從受傷的位置來看，損傷并沒有涉及到那部分......” “但他還是出現呼吸受損了。”戈拉姆很疑惑。 “對。”卡維肯定了他的判斷，同時也把疑問又拋回給了他，“所以問題來了，是什么引起了呼吸受損？之前我在做軍醫培訓時簡單提到過，這是一整個連鎖反應。” 這個知識點很重要，可戈拉姆忘了。 不是他不好學，也不是他記性有多差，畢竟也是正經醫學院畢業的醫生，學習能力不可能差。主要的問題還是在于，那一個月的培訓內容實在太多了。 他們要做的就是把整本軍醫手冊上的條條框框全背出來，并且記在腦子里。 大多數人的記憶需要靠理解，而理解的基礎就是基本理論和一系列邏輯關系穿插后的結果。可這本軍醫手冊前后內容是沒有任何邏輯關系的，更沒有理論基礎，有的只是一系列實踐操作。 這對尹格納茨、赫曼、薩爾森他們來說，或許難度沒那么大，因為都是一路看著卡維的手術過來的。比爾羅特之前沒看過，可在隨后的四個月里看了許多次，而且他對清創消毒也有自己的理解。 但對像戈拉姆這樣的醫生來說，本來就不在維也納工作，基本沒和卡維接觸過，只是從一些同行口中聽過這么一個名字。 等到接觸之后，他們這才發現一個月時間實在太短暫了，留給自己的時間寥寥無幾。 “不急，慢慢想，我們先做手術。” 手術到了這種程度，卡維也沒有多少把握。 因為在顱腦損傷中，外科醫生能做的不是治療，而是給健康腦組織提供一個良好的環境。這包括了極其徹底的清創，以及控制好出血和顱內壓力。 簡單來說，手術過程就是將一個有出血、有污染、有腦碎片和各種異物的開放腦創傷傷口，變成一個止血徹底、內部干凈、并且表面完全閉合的創口，以達到減壓和防止感染的目地。 真正的難點在于如何盡量保全存活的腦組織，這對傷員將來恢復日常生活功能極其重要。 他現在只能按照顱腦損傷的原則來做：“腦組織雖然重要，但大家眼前的是經受過高速彈丸沖擊和高溫炙烤過的腦子。我們要做的是在止血的基礎上，擴大手術范圍，去掉會影響大腦恢復的東西。來，先給我止血鉗......” 卡維暫時不理會被子彈搗爛的腦組織，先在吸引器的幫忙下，用止血鉗穩定住兩根正在出血的小動脈，做好縫扎止血。等縫扎完成后，火盆鐵絲到位，他開始選用點狀灼燒來輔助自己做下一步的清創工作。 不用做ct，只從受傷顱骨的范圍就能猜到，傷兵左半邊腦組織已經沒多少能用的了，后方的小腦估計也有部分受累： “我們接著去除異物，這其中包括了破碎成漿湖的腦組織、散落的頭發、帽子上的布片、碎骨片和金屬彈頭碎片。給我手術刀，我要擴開手術區域。”5 卡維的動作要比比爾羅特剛才的處理更野蠻，剪掉了一些沒用的頭皮，盡量保留完好的皮膚和硬膜相連的較大骨塊，為之后閉合創口做準備：“準備好雙氧水和亞甲藍沖洗液，注意比例，我待會兒要用。” 止血、去掉頭發、簡單沖洗、止血、去除骨骼碎片、沖洗再止血、去掉兩塊彈頭碎片...... 卡維在手術臺邊重復著這些流程，他需要比那些希望保持菜品完整性又要挑除掉討人厭的蔥蒜的食客們更仔細，動作上也要更輕柔。 漫長的手術持續了兩個多小時，直到看著異物全部被清除干凈后的創面卡維才微微松了口氣：“剩下的腦組織仍然有輕微滲血、腫脹，但沒有受到子彈沖擊力的破壞，腦血管的充盈度也不錯，可以閉合創面了。給我剛才叫你們準備的清創沖洗液......” “縫合怎么辦？”比爾羅特在想一個更為現實的問題，“頭皮不夠了。” 卡維簡單做了測量，發現剩余的頭皮和頭骨確實無法完全覆蓋住創口。如果強行覆蓋，只會壓迫剩余的腦組織，對于神經外科手術來說是大忌。 “把前額的帽狀腱膜縫合一下，皮膚就先不縫合了。” “敞開著？” “先簡單做個覆蓋，等手術結束之后我再想想辦法。”卡維把縫合交給了比爾羅特，問了生命體征之后脫掉了皮裙，下了手術臺。 整臺手術期間，羅納涅的血壓兩次出現劇烈波動，心率一直維持在120以上，隨時都有可能死在手術臺上。 腎上腺素、垂體后葉素、亞甲藍、生理鹽水，以及經過匹配之后一些醫護和衛兵們提供的血液，卡維把能用的一切手段都用在了他的身上，終于喚醒了羅納涅頑強的生命意志。 他熬過了手術。 但手術看的不止是手術臺上的操作，還有麻煩的術后恢復，這在顱腦外傷中的占比比其他任何手術都要高。 尤其是這樣大范圍的顱腦損傷，術中的勐烈清創和大范圍手術會讓大腦受到劇烈刺激。術后腦水腫、顱內高壓是一定會出現的情況，抗感染措施的單薄也一定會帶來感染和高熱。 所以卡維自始至終都沒有說“手術成功”，只是下了手術臺后一個人默默離開了手術室。 不管對他還是對手術臺上的羅納涅，顱腦創傷所帶來的真正危險現在才剛剛開始。 十九世紀就醫指南 223.手術“成功”
19世紀早期的槍械口徑都很夸張，主要原因在于槍管內部氣密性不夠良好，黑火藥能量有限，只有增加口徑才能保持威力。但夸張的后座力和沒有膛線的槍管，難以保證子彈的初速度和精度，威力也就無從談起了。 但在19世紀中期，米涅彈誕生了。1 這種錐形子彈搭配上簡單的幾根膛線，旋轉而出不僅提升了精度也提升了威力。步兵不再需要靠近到百米才能進行射擊，而是在兩三百米開外就能進行精準的狙擊。 說到普奧戰爭就不得不提七年前的法奧戰爭。 在和法國的對戰中，奧地利敗得相當徹底，打掉了他們一統中歐的帝國底氣。 從后人的一些研究結論中，法國所配備的米涅彈和奧地利軍方自身訓練指揮上的漏洞，成為了決定戰斗成敗的主要因素。只不過當局者迷，不論法國、奧地利還是其他歐洲國家，都認為是步兵的刺刀沖鋒贏得了最后的戰斗勝利。 甚至于拿三皇帝和本國軍事專家們，都將憑借自身斗志與勇氣所產生的士氣奉為戰場勝利的鐵則。 這種錯誤認知并且堅持執行的決心，讓法國在接下去的普法戰爭和一戰里付出了極為慘痛的代價。 其實站在軍醫角度，就算看不到上一場戰爭中奧地利指揮上的混亂，也能從各種傷口中看出對方所用武器的威力，至少能分辨出法國的制勝關鍵到底是軍刀還是子彈。 在這點上，當時成為外科總醫師的瓦特曼已經開始研究起了軍醫外科團隊的管理，對這種細節并不在意，也沒有提及，但從基層一步步走上前臺的尹格納茨卻有自己的見解。2 只不過因為當初他的地位不高，所著書籍一直在圖書館里吃灰，一直沒受到軍方高層的重視。 七年后，奧地利開始效彷法國，給自家研制的洛倫茲前裝線膛槍配備了奧制的米涅彈（之前寫的有錯漏，奧地利早就用線膛槍了）3。同時，步兵指揮官們也開始用起了法國人引以為傲的沖鋒戰術。 就很怪...... 米涅彈射程遠，精度高，選用的鉛質彈頭，讓子彈在接觸人體內部結構時發生翻滾。如果接觸的是骨頭，子彈不只會打斷骨頭，同時質軟的彈頭還有可能產生體內爆裂，大大增加了殺傷力。 然而普魯士的德來塞后裝擊發槍則更進了一步。 它的威力要略小于米涅彈，但子彈火藥一體化的后裝填設計，讓它的裝填速度大大增加。鉛制的橡果形彈頭也能產生類似的翻滾和爆裂效果，殺傷力并不小。 卡維面前就是一位受到了普魯士后裝槍射擊的士兵。 從傷情報告來看，應該是在野外偵查時遇到了對方的冷槍，隨隊的醫生把他送去了臨時救護所。在救護所工作的醫生又根據情勢判斷，把他一路送回了要塞醫院。 受傷位置就像比爾羅特所說的，在他的左側頭部。 常人所知的顱腦火器傷，往往是一種單一的直線射入貫通傷。但真正的顱腦火器傷中，子彈的貫通傷往往表現出的是一種更為糟糕和復雜的景象。 “第三軍的第11來復槍團士兵，羅納涅。”比爾羅特指著他的腦袋，做起了簡單的傷情介紹，“子彈應該是從他的左前額攝入，經過一部分腦組織，然后從左顳部射出，經過的整片顱骨都碎了，就像裂開了的餅干一樣。” 卡維看著外溢膨出的腦組織，問了幾個指標。 結果還算過得去：“來的時候血壓只有80/40，用了大量腎上腺提取液后，現在血壓維持在100/60左右，心率120140之間波動。呼吸被我控制在每分鐘20次，左側童孔3mm，右側3.5mm。” “輸液呢？” “在前線輸了500ml的生理鹽水，這是第二袋500ml，已經進去了一半。” 卡維看著護士手里的簡易呼吸器4，嘆了口氣：“命算是暫時保住了，但人還在深昏迷，有點麻煩......” 認識十年的老書友給我推薦的追書app，野果閱讀！真特么好用，開車、睡前都靠這個朗讀聽書打發時間，這里可以下載 士兵傷得非常重，即使放在現代戰場，也需要靠現代醫療設備和積極快速的搶救轉運才能得到有效治療。現在這位叫羅納涅的士兵能活著到達要塞總醫院，除了運氣之外還得益于戰線離后方夠近，以及卡維所帶來的戰場處理原則。 “你剛才說是第三軍，隨軍醫生負責人應該是洛卡德吧？” “對，是洛卡德醫生。” “處理得還挺到位的，升壓、輸液、開放氣道......要是沒這根管子和呼吸器，恐怕人早死在路上了。”卡維看了眼士兵脖子上的氣切羊角管，回頭和尹格納茨說道，“洛卡德也成長了不少啊。” “縫合有些亂。”尹格納茨的要求似乎更高。 “估計是對持針器還不夠熟悉，回去得讓他和達米爾岡好好學學。”卡維簡單做了點評，然后把目光繼續放在傷員的腦袋上，“左前額是11cm的彈孔，左顳頂枕部是32.5cm的頭皮缺損，54cm顱骨缺損，周圍顱骨粉碎性骨折，面積在118cm左右......” 手術臺邊的助手快速做了記錄，這些數字雖然對治療沒什么用處，但能簡單判斷子彈通過時的受損部位和腦組織缺損。 比爾羅特對腹腔手術還算自信，但對這種復雜的顱腦火器傷實在無從下手。他少的不是天花亂墜的外科技術，是對顱腦損傷的治療原則。 而治療原則是基于外科的基本原則，通過傷員的死亡原因和術后恢復情況的分析，慢慢倒推出來的，不可能無緣無故出現。沒有經過大量手術救治，缺乏樣本和經驗積累，又沒有現代外科學理論知識，比爾羅特自然會覺得棘手。 不過卡維又是從哪兒學來的原則？ 比爾羅特問過他好幾次，答桉無非父親、父親的老友、曇花一現、做夢之類沒有事實根據的答桉。 卡維脫掉衣服，快速清洗雙手，換上了干凈的皮裙，問道：“顱腦火器傷中死亡的原因是什么？” “腦組織損傷？” “呼吸受損？” 卡維搖搖頭，走上了手術臺：“不，死亡原因中最致命、占比最高的還是出血！現在他的傷口處還能看到一些小動脈有活動性出血，說明垂體后葉提取液的止血效果并不好，出血仍然很嚴重，我們優先要做的仍然是止血。” 比爾羅特馬上做出了反應：“拿火盆、鐵絲、止血鉗、手術刀。” “好！” “那接下去的死亡原因是什么？”一旁的戈拉姆忽然問道，“是呼吸受損么？因為您剛才說洛卡德醫生的氣管切開做得很漂亮。” 卡維回頭看了他一眼，回道：“大腦內的中樞神經控制著呼吸，不過從受傷的位置來看，損傷并沒有涉及到那部分......” “但他還是出現呼吸受損了。”戈拉姆很疑惑。 “對。”卡維肯定了他的判斷，同時也把疑問又拋回給了他，“所以問題來了，是什么引起了呼吸受損？之前我在做軍醫培訓時簡單提到過，這是一整個連鎖反應。” 這個知識點很重要，可戈拉姆忘了。 不是他不好學，也不是他記性有多差，畢竟也是正經醫學院畢業的醫生，學習能力不可能差。主要的問題還是在于，那一個月的培訓內容實在太多了。 他們要做的就是把整本軍醫手冊上的條條框框全背出來，并且記在腦子里。 大多數人的記憶需要靠理解，而理解的基礎就是基本理論和一系列邏輯關系穿插后的結果。可這本軍醫手冊前后內容是沒有任何邏輯關系的，更沒有理論基礎，有的只是一系列實踐操作。 這對尹格納茨、赫曼、薩爾森他們來說，或許難度沒那么大，因為都是一路看著卡維的手術過來的。比爾羅特之前沒看過，可在隨后的四個月里看了許多次，而且他對清創消毒也有自己的理解。 但對像戈拉姆這樣的醫生來說，本來就不在維也納工作，基本沒和卡維接觸過，只是從一些同行口中聽過這么一個名字。 等到接觸之后，他們這才發現一個月時間實在太短暫了，留給自己的時間寥寥無幾。 “不急，慢慢想，我們先做手術。” 手術到了這種程度，卡維也沒有多少把握。 因為在顱腦損傷中，外科醫生能做的不是治療，而是給健康腦組織提供一個良好的環境。這包括了極其徹底的清創，以及控制好出血和顱內壓力。 簡單來說，手術過程就是將一個有出血、有污染、有腦碎片和各種異物的開放腦創傷傷口，變成一個止血徹底、內部干凈、并且表面完全閉合的創口，以達到減壓和防止感染的目地。 真正的難點在于如何盡量保全存活的腦組織，這對傷員將來恢復日常生活功能極其重要。 他現在只能按照顱腦損傷的原則來做：“腦組織雖然重要，但大家眼前的是經受過高速彈丸沖擊和高溫炙烤過的腦子。我們要做的是在止血的基礎上，擴大手術范圍，去掉會影響大腦恢復的東西。來，先給我止血鉗......” 卡維暫時不理會被子彈搗爛的腦組織，先在吸引器的幫忙下，用止血鉗穩定住兩根正在出血的小動脈，做好縫扎止血。等縫扎完成后，火盆鐵絲到位，他開始選用點狀灼燒來輔助自己做下一步的清創工作。 不用做ct，只從受傷顱骨的范圍就能猜到，傷兵左半邊腦組織已經沒多少能用的了，后方的小腦估計也有部分受累： “我們接著去除異物，這其中包括了破碎成漿湖的腦組織、散落的頭發、帽子上的布片、碎骨片和金屬彈頭碎片。給我手術刀，我要擴開手術區域。”5 卡維的動作要比比爾羅特剛才的處理更野蠻，剪掉了一些沒用的頭皮，盡量保留完好的皮膚和硬膜相連的較大骨塊，為之后閉合創口做準備：“準備好雙氧水和亞甲藍沖洗液，注意比例，我待會兒要用。” 止血、去掉頭發、簡單沖洗、止血、去除骨骼碎片、沖洗再止血、去掉兩塊彈頭碎片...... 卡維在手術臺邊重復著這些流程，他需要比那些希望保持菜品完整性又要挑除掉討人厭的蔥蒜的食客們更仔細，動作上也要更輕柔。 漫長的手術持續了兩個多小時，直到看著異物全部被清除干凈后的創面卡維才微微松了口氣：“剩下的腦組織仍然有輕微滲血、腫脹，但沒有受到子彈沖擊力的破壞，腦血管的充盈度也不錯，可以閉合創面了。給我剛才叫你們準備的清創沖洗液......” “縫合怎么辦？”比爾羅特在想一個更為現實的問題，“頭皮不夠了。” 卡維簡單做了測量，發現剩余的頭皮和頭骨確實無法完全覆蓋住創口。如果強行覆蓋，只會壓迫剩余的腦組織，對于神經外科手術來說是大忌。 “把前額的帽狀腱膜縫合一下，皮膚就先不縫合了。” “敞開著？” “先簡單做個覆蓋，等手術結束之后我再想想辦法。”卡維把縫合交給了比爾羅特，問了生命體征之后脫掉了皮裙，下了手術臺。 整臺手術期間，羅納涅的血壓兩次出現劇烈波動，心率一直維持在120以上，隨時都有可能死在手術臺上。 腎上腺素、垂體后葉素、亞甲藍、生理鹽水，以及經過匹配之后一些醫護和衛兵們提供的血液，卡維把能用的一切手段都用在了他的身上，終于喚醒了羅納涅頑強的生命意志。 他熬過了手術。 但手術看的不止是手術臺上的操作，還有麻煩的術后恢復，這在顱腦外傷中的占比比其他任何手術都要高。 尤其是這樣大范圍的顱腦損傷，術中的勐烈清創和大范圍手術會讓大腦受到劇烈刺激。術后腦水腫、顱內高壓是一定會出現的情況，抗感染措施的單薄也一定會帶來感染和高熱。 所以卡維自始至終都沒有說“手術成功”，只是下了手術臺后一個人默默離開了手術室。 不管對他還是對手術臺上的羅納涅，顱腦創傷所帶來的真正危險現在才剛剛開始。 十九世紀就醫指南 223.手術“成功”
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