184.盲穿“三度”
更新時間:2022-10-15 作者:號西風
十九世紀就醫指南 184.盲穿“三度”
提問讓卡維有些猝不及防，不過他向來對外宣稱養父已死，從沒透露過姓名，所以也不算太大的麻煩，稍微湖弄兩句就過去了。 “死了？怎么死的？” “解剖尸體時不小心劃傷了手指，然后傷口感染......”卡維胡謅了個外科醫生最常見的死因，“這也是為什么我一直在呼吁手術中要戴上手套的原因，不管怎么看，這種方法既保護了病人也在保護醫生。” 馬西莫夫似乎比卡維還要傷心：“技術如此精湛的外科巨匠竟然就這么隕落了？” “他只是個小地方的外科醫生，一輩子待在自己的診所里，就算時不時有點亮眼的想法，但并不出名。”卡維用力鉆著桑蒂尼夫人的顱骨，無奈地搖搖頭，“當初是想讓我繼承診所，后來不幸身故，我就把診所賣了跑維也納來了。” “好選擇，窩在鄉下又不出書立傳確實可惜。”馬西莫夫聽了這些唏噓不已：“唉......如果可以的話，真希望能和他好好聊聊。” “老師，我們還是先專注手術吧。”卡維拔掉了手里的骨鉆，抹去了周圍的骨粉，“桑蒂尼夫人的顱骨已經被我鉆開了。” 這應該是馬西莫夫和周圍兩位外科醫生的第一臺神經外科手術，手術臺還是原來那個手術臺，站位卻發生了不小的變化。因為腦子不像腹腔，經不起一星半點的感染，所以腦袋周圍除了卡維和馬西莫夫外只允許站一位傳遞器械的二助。1 顱骨鉆被拿走，卡維特地留了一層硬腦膜，沒有繼續往下。2 就和行軍作戰一樣，手術也得做到兵馬未動糧草先行。手術室條件簡陋，助手不給力，抗感染能力也很差，為了盡量減少腦組織暴露時間，他暫時把穿刺放在一邊，先做好后續的分流通路，也就是聯通腹腔的埋管工作。3 “給我手術刀。” 卡維用刀子又在穿刺點下方做了一個淺切口，只到脂肪層，止血后用組織鉗夾住膠管前端用力往前探，然后打開鉗子擴開一定的區域，再夾住膠管往前探，再擴開。 在這種鈍性分離下皮下出現了一條明顯的隧道，但隧道長度與鉗子的長度有關，剛越過后腦就到極限了，出口被設在了頸邊。 畢竟是幾十年臨床實踐得出的結論，馬西莫夫很難第一時間看出這個操作的意義。 卡維解釋道：“這是為了桑蒂尼夫人接下去的日常生活考慮，需要盡量把膠管分段埋在皮下。” 消毒后的膠管探出頸邊出口，在外露出一小截，然后在鎖骨上方再次進入皮下。同樣的套路同樣的距離，第二段出口被卡維設在胸前。緊接著就是第三段，從胸口直到上腹部探出，中間埋管工作告一段落。 最后，只要等上方腦室的穿刺完成，聯通上這根膠管，就可以在腹部做出新切口正式進入腹腔。 這種類似開鑿隧道的工作，看似沒有難度，但其實有許多細節要考慮。 “皮下深淺一定要把握好，如果你們以后要做同樣的手術，請務必在尸體上多練習練習。”卡維放下了組織鉗，改用手術刀，“分離過深，會出血感染，淺了破壞營養供應，皮膚很容易壞死，最好的深度就是在皮下的脂肪層，同時動作也要輕柔......” 看著這一路打隧道，穿膠管，別說那位遞手術器械的二助了，就連馬西莫夫也對卡維的基本功贊嘆不已。 vp分流手術說起來就是在身體上穿兩個洞，然后用管子把它們連起來，聽著很簡單，可真正落到實踐操作上卻滿是細節。現在只是一般的準備工作，馬西莫夫就已經沒什么自信了。 但卡維的操作卻更激發了他想要學習新技術的欲望：“接下去是不是得做腦室穿刺了？” “對。” 如果是在現代，此時器械護士遞上手的應該是一根帶金屬導芯的腦室穿刺針4。但現在條件有限，這種纖細的中空金屬管道很難制做，也不可能有現成的，臨時翻開圣瑪麗醫院外科器械箱進入眼簾的都是些更粗的吸引頭。 置入腹腔的吸引頭太粗太長，普通針頭又太細太短。 市立總醫院倒是有類似粗細的銀管，是卡維為了給病人導尿讓拉斯洛做的。可這種管道只有前后兩個開口，對于蛋白含量較高的腦嵴液分流引流來說還是太過單一了，會導致引流不暢甚至梗阻。 面對這種困難，卡維只能在術前另辟蹊徑：“讓你們收集的羽毛筆呢？” “都在石炭酸里泡著呢。” “長度大約要10cm，直徑3mm。”這是卡維之前要求準備的穿刺替代品，“上下有些浮動沒關系，關鍵在于周圍的羽毛得給我弄干凈。” “全醫院上下一共55支筆，我們挑出了3支，為了去掉羽毛，我們還把管壁削掉了一層。” “磨滑了么？” “非常光滑。” 傳遞器械的二助送上了三根“穿刺管”，長度和直徑都符合卡維的要求。材質上雖然沒有金屬那么堅固，但相比其他需要做分流的病人，桑蒂尼夫人使用的時間其實并不長。5 “這根前端太細，不能用；這根中間裂縫太多，不能用；這根......這根倒還不錯，不過得再加工加工。” 卡維用細針小心地在管壁上戳了幾個小洞，很快做成了19世紀簡陋版的腦室穿刺針。在保證外壁基本光滑的前提下，卡維手里拿著筆管，準備從鉆孔處直接插入腦室。6 這是決定手術能否成功的關鍵，需要考慮穿刺的深度、角度和力度，任何一個出問題輕則昏迷重則直接死在手術臺上：“穿刺位置已經確定，角度對準前方眉弓，入針的深度么......”7 卡維邊解說，邊開始用力，將穿刺針頭扎了進去。 整個手術劇場內，沒有人說話，兩個助手也沒有任何其他的操作，所有注意力全部集中在了桑蒂尼夫人的腦袋上。 從頭皮到腦室距離并不長，在這短短的5cm距離中，主刀必須忍住巨大的心理壓力。尤其在穿刺針進入了5cm后仍然沒有出現腦嵴液的時候，拋開雜念的主刀醫生就需要考慮許多因素，和病人的腦部結構、和自己、甚至是和空氣斗智斗勇。 對于神經外科新手而言，從針頭開始進入大腦開始算起，直到深入頭皮5cm都沒見到腦嵴液的整個過程都非常磨人。惡心程度隨著深入不斷遞增，最后逼迫他們作出選擇。 這時候一般有兩種可能。 一種可能是穿刺深度還不夠，那就需要繼續向前，說不定再往前12mm就能進入腦室了。可如果真的是方向不正確，那不管進入多少距離都在損傷其他腦組織。 越深入，損傷越多也越重。 可能是腦室脈絡從，引發腦內出血9。 可能是間腦，造成感覺障礙、情緒異常；也可能是腦干，影響自主呼吸和心率調節。10 如果醫生“慫”一些，可能會把沒有腦嵴液判定為自己穿刺角度有問題。這時候肯定不能半路改變穿刺方向，只能按原路退出穿刺針重新選擇合適的角度穿刺。 但重新穿刺并不代表面對的情況有所好轉，穿刺角度的問題依然存在。要是進入5cm后管口出現了腦嵴液，那手術室內皆大歡喜，可要是仍然沒有出現呢？ 這時候是繼續深入，還是退出后再一次重來？ 如果選擇繼續深入，那說明剛才的判斷有問題，那到底是這次角度正確，還是剛才自己選擇退出的角度正確？ 如果選擇再次退出，重新穿刺即使成功了，總共三次的穿刺也已經造成了相當嚴重的大腦損傷，病人可能已經失去了相當多的神經功能。而對醫生而言，這就是一次徹徹底底的失敗。 此類立竿見影的手術失敗極易讓主刀醫生產生心理陰影，會進一步影響之后的其他手術。 而且這還是在手術成功的基礎上，如果連第三次也失敗了呢？ 當然，這些都是剛開始做穿刺手術的新手需要困擾的問題。像卡維這樣的老手，即使手上有生疏，對于穿刺角度的判斷不會出問題。 在進入了差不多5cm后，卡維沒有猶豫，又自信地繼續往前探了34mm的距離。忽然，他的手指指腹感受到了一絲極其輕微的震動，緊接著在外的管口噴出了帶有不少血絲的清亮液體。 “針頭前端進入腦室了，還需要往里再深入一段距離。” 馬西莫夫和他的學生看著噴出的腦嵴液，算是長舒了一口氣：“還要往里深入？” “當然。”卡維解釋道，“不然我在引流管周圍開那么多小洞干嘛，只靠前方一點很容易堵的。” 話音剛落，整根筆管都被他插入了桑蒂尼夫人的腦子里，只在外露出了一小段，“給我輸液閥門。” 這個閥門能在體外控制腦嵴液引流的流速，雖然比現代醫學所用的多功能分流管閥門差了許多，但總比什么都不接來得強。11 閥門靠前后的膠管把穿刺針和下放的膠管連在了一起，卡維手里能用的也就是外科常見的膠帶做封堵。連接處被直接封在皮下，切開的皮膚也重新用針線縫好，腦側總算是告一段落了。12 “這樣就差不多了吧？” “接通閥門，接通下方的引流管，我們再給肚子開個洞，把另一端放入腹腔就行了。”卡維又放掉了一些血性腦嵴液，給桑蒂尼夫人的腦袋降了壓，然后按經驗關掉閥門，開始處理腹部切口，“來，給我手術刀。” 現在沒有微創技術，也沒有合格的穿刺針，他只能在腹部做個稍大一些的切口，還是按照腹腔手術的步驟，層層分離肌肉和腹膜，把管子的另一頭放入大網膜。 之所以腦嵴液可以引流入腹腔，靠的就是大網膜極強的吸收能力，可以將腦嵴液重吸收進入循環，在隔絕外界侵襲的情況下重新形成新的閉環。 這就是此類手術能成功的理論核心，為此除了腹腔引流外，腦室穿刺還可以經頸部靜脈做心房引流。13 “所以，一切都要以完全封閉為前提。不僅顱骨開口要完全封閉，下方腹腔開口也得封閉，還有中間皮下埋管的部分......”卡維還是對手術有些遺憾，“如果中間所有膠管都能埋入皮下那該多好，現在只能寄希望于不要出現感染了。” “卡維醫生，你已經做得非常不錯了！” 馬西莫夫算是大開了眼界，這可比改良后的乳腺癌切除更讓人興奮，每一步都顯得那么新鮮刺激：“這種手術如果真的能長期減輕顱腦壓力，減輕頭痛，那在患有腦嵴液增多癥的孩子身上是不是也適用呢？” “孩子畢竟是要長身體的。”卡維說中了重點，“身高增長就是個非常麻煩的問題。” “如果真能成功的話，頻繁更換膠管其實也可以接受，畢竟這類孩子很快就死了，根本沒有其他辦法。” “那就是感染方面的問題了，這種手術非常容易感染，操作一定要小心.......”卡維持悲觀態度，但還是笑著稱贊了他一句，“馬西莫夫老師想法也不錯，可以嘗試嘗試。” 手術在卡維的操作下完成了，接下去就是一些常規的術后觀察，同時還需要等桑蒂尼夫人醒來后反復調整腦嵴液的流速。 至于術后如何處理切口換藥，如何口服亞甲藍抗感染就不需要卡維親力親為了。他和馬西莫夫要做的就是通知在手書劇場外等候多時的艾德尼爾森，暫緩明天的電療行程。 可此時劇場外不只有艾德尼爾森和珍妮，還有桑蒂尼先生和另一位穿著黑色外衣的男人。 男人嘴里叼著卷煙，來回踱著步，神色竟然比所有人都要緊張：“他怎么還沒出來？” “按理來說應該快了。”艾德尼爾森還在回味剛才和珍妮的一番云雨，越來越不看好卡維的手術結果，“如果警長不介意的話，我倒是可以代勞。畢竟卡維醫生的手術難度非常高，出現意外才最不讓人意外。” “我知道您醫術高超，可是......”維特犯了難：“可是那家伙只認他一個人，其他醫生去了都沒用啊。” 十九世紀就醫指南 184.盲穿“三度”
提問讓卡維有些猝不及防，不過他向來對外宣稱養父已死，從沒透露過姓名，所以也不算太大的麻煩，稍微湖弄兩句就過去了。 “死了？怎么死的？” “解剖尸體時不小心劃傷了手指，然后傷口感染......”卡維胡謅了個外科醫生最常見的死因，“這也是為什么我一直在呼吁手術中要戴上手套的原因，不管怎么看，這種方法既保護了病人也在保護醫生。” 馬西莫夫似乎比卡維還要傷心：“技術如此精湛的外科巨匠竟然就這么隕落了？” “他只是個小地方的外科醫生，一輩子待在自己的診所里，就算時不時有點亮眼的想法，但并不出名。”卡維用力鉆著桑蒂尼夫人的顱骨，無奈地搖搖頭，“當初是想讓我繼承診所，后來不幸身故，我就把診所賣了跑維也納來了。” “好選擇，窩在鄉下又不出書立傳確實可惜。”馬西莫夫聽了這些唏噓不已：“唉......如果可以的話，真希望能和他好好聊聊。” “老師，我們還是先專注手術吧。”卡維拔掉了手里的骨鉆，抹去了周圍的骨粉，“桑蒂尼夫人的顱骨已經被我鉆開了。” 這應該是馬西莫夫和周圍兩位外科醫生的第一臺神經外科手術，手術臺還是原來那個手術臺，站位卻發生了不小的變化。因為腦子不像腹腔，經不起一星半點的感染，所以腦袋周圍除了卡維和馬西莫夫外只允許站一位傳遞器械的二助。1 顱骨鉆被拿走，卡維特地留了一層硬腦膜，沒有繼續往下。2 就和行軍作戰一樣，手術也得做到兵馬未動糧草先行。手術室條件簡陋，助手不給力，抗感染能力也很差，為了盡量減少腦組織暴露時間，他暫時把穿刺放在一邊，先做好后續的分流通路，也就是聯通腹腔的埋管工作。3 “給我手術刀。” 卡維用刀子又在穿刺點下方做了一個淺切口，只到脂肪層，止血后用組織鉗夾住膠管前端用力往前探，然后打開鉗子擴開一定的區域，再夾住膠管往前探，再擴開。 在這種鈍性分離下皮下出現了一條明顯的隧道，但隧道長度與鉗子的長度有關，剛越過后腦就到極限了，出口被設在了頸邊。 畢竟是幾十年臨床實踐得出的結論，馬西莫夫很難第一時間看出這個操作的意義。 卡維解釋道：“這是為了桑蒂尼夫人接下去的日常生活考慮，需要盡量把膠管分段埋在皮下。” 消毒后的膠管探出頸邊出口，在外露出一小截，然后在鎖骨上方再次進入皮下。同樣的套路同樣的距離，第二段出口被卡維設在胸前。緊接著就是第三段，從胸口直到上腹部探出，中間埋管工作告一段落。 最后，只要等上方腦室的穿刺完成，聯通上這根膠管，就可以在腹部做出新切口正式進入腹腔。 這種類似開鑿隧道的工作，看似沒有難度，但其實有許多細節要考慮。 “皮下深淺一定要把握好，如果你們以后要做同樣的手術，請務必在尸體上多練習練習。”卡維放下了組織鉗，改用手術刀，“分離過深，會出血感染，淺了破壞營養供應，皮膚很容易壞死，最好的深度就是在皮下的脂肪層，同時動作也要輕柔......” 看著這一路打隧道，穿膠管，別說那位遞手術器械的二助了，就連馬西莫夫也對卡維的基本功贊嘆不已。 vp分流手術說起來就是在身體上穿兩個洞，然后用管子把它們連起來，聽著很簡單，可真正落到實踐操作上卻滿是細節。現在只是一般的準備工作，馬西莫夫就已經沒什么自信了。 但卡維的操作卻更激發了他想要學習新技術的欲望：“接下去是不是得做腦室穿刺了？” “對。” 如果是在現代，此時器械護士遞上手的應該是一根帶金屬導芯的腦室穿刺針4。但現在條件有限，這種纖細的中空金屬管道很難制做，也不可能有現成的，臨時翻開圣瑪麗醫院外科器械箱進入眼簾的都是些更粗的吸引頭。 置入腹腔的吸引頭太粗太長，普通針頭又太細太短。 市立總醫院倒是有類似粗細的銀管，是卡維為了給病人導尿讓拉斯洛做的。可這種管道只有前后兩個開口，對于蛋白含量較高的腦嵴液分流引流來說還是太過單一了，會導致引流不暢甚至梗阻。 面對這種困難，卡維只能在術前另辟蹊徑：“讓你們收集的羽毛筆呢？” “都在石炭酸里泡著呢。” “長度大約要10cm，直徑3mm。”這是卡維之前要求準備的穿刺替代品，“上下有些浮動沒關系，關鍵在于周圍的羽毛得給我弄干凈。” “全醫院上下一共55支筆，我們挑出了3支，為了去掉羽毛，我們還把管壁削掉了一層。” “磨滑了么？” “非常光滑。” 傳遞器械的二助送上了三根“穿刺管”，長度和直徑都符合卡維的要求。材質上雖然沒有金屬那么堅固，但相比其他需要做分流的病人，桑蒂尼夫人使用的時間其實并不長。5 “這根前端太細，不能用；這根中間裂縫太多，不能用；這根......這根倒還不錯，不過得再加工加工。” 卡維用細針小心地在管壁上戳了幾個小洞，很快做成了19世紀簡陋版的腦室穿刺針。在保證外壁基本光滑的前提下，卡維手里拿著筆管，準備從鉆孔處直接插入腦室。6 這是決定手術能否成功的關鍵，需要考慮穿刺的深度、角度和力度，任何一個出問題輕則昏迷重則直接死在手術臺上：“穿刺位置已經確定，角度對準前方眉弓，入針的深度么......”7 卡維邊解說，邊開始用力，將穿刺針頭扎了進去。 整個手術劇場內，沒有人說話，兩個助手也沒有任何其他的操作，所有注意力全部集中在了桑蒂尼夫人的腦袋上。 從頭皮到腦室距離并不長，在這短短的5cm距離中，主刀必須忍住巨大的心理壓力。尤其在穿刺針進入了5cm后仍然沒有出現腦嵴液的時候，拋開雜念的主刀醫生就需要考慮許多因素，和病人的腦部結構、和自己、甚至是和空氣斗智斗勇。 對于神經外科新手而言，從針頭開始進入大腦開始算起，直到深入頭皮5cm都沒見到腦嵴液的整個過程都非常磨人。惡心程度隨著深入不斷遞增，最后逼迫他們作出選擇。 這時候一般有兩種可能。 一種可能是穿刺深度還不夠，那就需要繼續向前，說不定再往前12mm就能進入腦室了。可如果真的是方向不正確，那不管進入多少距離都在損傷其他腦組織。 越深入，損傷越多也越重。 可能是腦室脈絡從，引發腦內出血9。 可能是間腦，造成感覺障礙、情緒異常；也可能是腦干，影響自主呼吸和心率調節。10 如果醫生“慫”一些，可能會把沒有腦嵴液判定為自己穿刺角度有問題。這時候肯定不能半路改變穿刺方向，只能按原路退出穿刺針重新選擇合適的角度穿刺。 但重新穿刺并不代表面對的情況有所好轉，穿刺角度的問題依然存在。要是進入5cm后管口出現了腦嵴液，那手術室內皆大歡喜，可要是仍然沒有出現呢？ 這時候是繼續深入，還是退出后再一次重來？ 如果選擇繼續深入，那說明剛才的判斷有問題，那到底是這次角度正確，還是剛才自己選擇退出的角度正確？ 如果選擇再次退出，重新穿刺即使成功了，總共三次的穿刺也已經造成了相當嚴重的大腦損傷，病人可能已經失去了相當多的神經功能。而對醫生而言，這就是一次徹徹底底的失敗。 此類立竿見影的手術失敗極易讓主刀醫生產生心理陰影，會進一步影響之后的其他手術。 而且這還是在手術成功的基礎上，如果連第三次也失敗了呢？ 當然，這些都是剛開始做穿刺手術的新手需要困擾的問題。像卡維這樣的老手，即使手上有生疏，對于穿刺角度的判斷不會出問題。 在進入了差不多5cm后，卡維沒有猶豫，又自信地繼續往前探了34mm的距離。忽然，他的手指指腹感受到了一絲極其輕微的震動，緊接著在外的管口噴出了帶有不少血絲的清亮液體。 “針頭前端進入腦室了，還需要往里再深入一段距離。” 馬西莫夫和他的學生看著噴出的腦嵴液，算是長舒了一口氣：“還要往里深入？” “當然。”卡維解釋道，“不然我在引流管周圍開那么多小洞干嘛，只靠前方一點很容易堵的。” 話音剛落，整根筆管都被他插入了桑蒂尼夫人的腦子里，只在外露出了一小段，“給我輸液閥門。” 這個閥門能在體外控制腦嵴液引流的流速，雖然比現代醫學所用的多功能分流管閥門差了許多，但總比什么都不接來得強。11 閥門靠前后的膠管把穿刺針和下放的膠管連在了一起，卡維手里能用的也就是外科常見的膠帶做封堵。連接處被直接封在皮下，切開的皮膚也重新用針線縫好，腦側總算是告一段落了。12 “這樣就差不多了吧？” “接通閥門，接通下方的引流管，我們再給肚子開個洞，把另一端放入腹腔就行了。”卡維又放掉了一些血性腦嵴液，給桑蒂尼夫人的腦袋降了壓，然后按經驗關掉閥門，開始處理腹部切口，“來，給我手術刀。” 現在沒有微創技術，也沒有合格的穿刺針，他只能在腹部做個稍大一些的切口，還是按照腹腔手術的步驟，層層分離肌肉和腹膜，把管子的另一頭放入大網膜。 之所以腦嵴液可以引流入腹腔，靠的就是大網膜極強的吸收能力，可以將腦嵴液重吸收進入循環，在隔絕外界侵襲的情況下重新形成新的閉環。 這就是此類手術能成功的理論核心，為此除了腹腔引流外，腦室穿刺還可以經頸部靜脈做心房引流。13 “所以，一切都要以完全封閉為前提。不僅顱骨開口要完全封閉，下方腹腔開口也得封閉，還有中間皮下埋管的部分......”卡維還是對手術有些遺憾，“如果中間所有膠管都能埋入皮下那該多好，現在只能寄希望于不要出現感染了。” “卡維醫生，你已經做得非常不錯了！” 馬西莫夫算是大開了眼界，這可比改良后的乳腺癌切除更讓人興奮，每一步都顯得那么新鮮刺激：“這種手術如果真的能長期減輕顱腦壓力，減輕頭痛，那在患有腦嵴液增多癥的孩子身上是不是也適用呢？” “孩子畢竟是要長身體的。”卡維說中了重點，“身高增長就是個非常麻煩的問題。” “如果真能成功的話，頻繁更換膠管其實也可以接受，畢竟這類孩子很快就死了，根本沒有其他辦法。” “那就是感染方面的問題了，這種手術非常容易感染，操作一定要小心.......”卡維持悲觀態度，但還是笑著稱贊了他一句，“馬西莫夫老師想法也不錯，可以嘗試嘗試。” 手術在卡維的操作下完成了，接下去就是一些常規的術后觀察，同時還需要等桑蒂尼夫人醒來后反復調整腦嵴液的流速。 至于術后如何處理切口換藥，如何口服亞甲藍抗感染就不需要卡維親力親為了。他和馬西莫夫要做的就是通知在手書劇場外等候多時的艾德尼爾森，暫緩明天的電療行程。 可此時劇場外不只有艾德尼爾森和珍妮，還有桑蒂尼先生和另一位穿著黑色外衣的男人。 男人嘴里叼著卷煙，來回踱著步，神色竟然比所有人都要緊張：“他怎么還沒出來？” “按理來說應該快了。”艾德尼爾森還在回味剛才和珍妮的一番云雨，越來越不看好卡維的手術結果，“如果警長不介意的話，我倒是可以代勞。畢竟卡維醫生的手術難度非常高，出現意外才最不讓人意外。” “我知道您醫術高超，可是......”維特犯了難：“可是那家伙只認他一個人，其他醫生去了都沒用啊。” 十九世紀就醫指南 184.盲穿“三度”
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