465.不要在意這些細節
更新時間:2021-01-11 作者:號西風
最終診斷 465.不要在意這些細節
轉載請注明出處： 討論會開始之前，許多人以為這就是一場輕松的多病例討論。臨床知識肯定少不了，但對大三學生來說，旁觀看熱鬧的心態占比更重。對于高年級才學的臨床知識，都還本著是能聽懂多少是多少的原則，完全隨緣。 事實上，討論會剛開場就效果拉滿，也確實符合他們的預期，甚至比之前設想還要歡樂不少。 在討論會前中期，三個特殊病人的情況都很有意思，涉及理論東西并不多。就算祁鏡會挖坑會陰人，他們也喜歡這種踩坑脫坑并繼續踩坑的感覺，越踩越happy。 不過當胰島素自殺的女孩兒出現的時候開始，醫學生終于了解了一線急救的概況。 人命危淺，現實是非常殘酷的。 而在那些院前醫生的眼里，自殺女孩兒的病情實在設置得太過刻意，甚至有點針對他們的意味在其中。 他們說補糖，祁鏡說打成了靜脈炎；他們說利尿保證出入量平衡，祁鏡說病人誘發低鉀；他們說積極補鉀同時用上保甲利尿劑，祁鏡卻說低鉀太頑固補不上；而當他們決定加大補鉀量了，結果祁鏡又說病人高鉀了。 見到高鉀后，他們也沒放棄，決定第一時間排鉀，連排鉀手段都給了，可祁鏡壓根就不給機會，直接宣判女孩兒“死亡”。 這和機械降神有什么區別，就是在存心和他們作對嘛。 其實血鉀超過正常值雖然會影響心肌，甚至造成嚴重心律失常和停搏，但在臨床上依然有機會。給了那么多排鉀的方法，就算真的到了最后關頭，他們也有信心把孩子救回來。 因為這才是他們最熟悉的領域。 更何況該說的注意點也都說了，最后給個機會讓病人熬過去，皆大歡喜多好。 “你們想要好一點的結局？” 祁鏡呵呵笑了兩聲，根本就沒給他們面子：“大家都在一線待那么久了，怎么還那么單純天真。已經給過你們好幾次機會了，真以為胰島素自殺那么好救的？” 經他一說，眾人才回想起這個女孩兒一共打掉了多少胰島素。 2400單位的短效普通胰島素，800單位的速效門冬，1600單位的中長效甘精。就算是長期在一線急救工作的肖萬松，恐怕都沒見過一次性打那么多胰島素的病例。 “我見過一次400單位的，一次900單位的。400單位的緩了四天才出院，900單位的差點死在急救車上。” 肖萬松也是無奈地搖搖頭：“一次性給自己打幾千單位的人，我也確實沒見過。” “知道800的門冬2000的胰島素一次性全打完是個什么概念嗎？”祁鏡笑著說道，“等胰島素效果上來之后，就算你們用的50高糖，把她兩個手都打廢，血糖都未必能抬上來。” “那怎么辦？”眾人有些恍然大悟。 “你剛才說的那個什么一次性解決所有麻煩的打擊，到底是個什么東西？” 從處理所使用的途徑來看，祁鏡揣在懷里的這個辦法確實是一種降維打擊。他又一次翻過ppt，屏幕又重回到了急救現場，女孩兒躺在床上，兩邊是焦急等待的父母。 只不過鏡頭這次不是廣角而是一個特寫。 “你們進入現場，看見病人后第一時間先做什么？”祁鏡問道，“是給高糖？還是測心電監護？” “可以兩邊一起進行。” “對，擔架員可以預先準備好高糖，到了現場后我們醫生靜注高糖，他們接心電監護。” “不，你們等等......”一位醫生懷著對踩坑的敬畏心連忙糾正了他們的錯誤：“我覺得事情沒那么簡單。” 應該先問診的。” “哦，對，確實要先問診。” 見他們的關注點出現了偏差，祁鏡覺得很奇怪：“之前不都模擬了一遍問過了么？你們還要問？” “難道略過問診了？” “如果你們要問也行啊，嚴謹點也好。”祁鏡不知道他們在怕什么，繼續問道，“那問完第一時間先做什么？或者說在問診的同時該做什么？” 眾人一片茫然：原來問題的關鍵根本不在這兒，依然回到了操作上。 問診完了該干嘛...... 自然得做急救了！心電監護、開放靜脈通路、靜注高糖和一些升糖激素...... “你們就沒有一絲好奇心么？”祁鏡的手指在腦門周圍繞了幾圈，一臉壞笑地問道，“足足4800單位的胰島素，換算成劑量就是整整48ml，它們都是怎么打的？只打的肚子？還是大腿外側？或者是其他地方？” “這有什么意義嗎？就算打錯位置，打進了肌肉層，也只是讓胰島素釋放速度增加，說不定我們人還沒到人就已經沒了。” “是啊，有這功夫還不如直接做些切實的急救來得靠譜。” 祁鏡嘆了口氣：“那她要是不會打，直接把胰島素一口氣全吞進肚子里呢？” “......啊？” “真吞肚子了？這不就是虛驚一場嗎？”（1） “要真是吞服的，那之前我們說得那么辛苦，豈不是都白說了？” “大家別緊張，我就是隨便打了個比方。”祁鏡笑著說道，“姑娘對胰島素還是挺懂的，全打進了皮下。” 靠！又tm踩坑了！這游戲沒法玩了！！！ 祁鏡沒多做解釋，也不聽他們的質疑，只是將圖片放大，然后用激光筆圈中女孩兒的肚子：“這位姑娘打法熟練，操作標準，近5000單位胰島素被她分成四份，每每間隔1cm全打在了肚子上。” 圖中能明顯看到孩子平坦的腹部上有四個隆起包塊，那些胰島素便儲存在了這里。 “咱們要換換腦子，這看似是個內分泌科的病人，但真處理起來卻是外科的。”祁鏡的激光筆在四個隆起周圍轉了兩圈，“既然咱們前線陣地戰打不過對方，那就在還沒開戰之前繞后偷襲，直接端掉它們的兵工廠！” “這......” “好像......” 現場沉寂了片刻后，頓時熱鬧了起來。 “難道是用外科的辦法切掉那幾個包？” “化學打不過就玩物理意義上的清除......真夠直接的。” “胰島素都是打在皮下脂肪層，切除起來不難。這樣做還能免除后續一系列的麻煩，什么高滲糖導致靜脈炎，什么忽高忽低的血鉀異常波動全沒了！” “高明啊......” 在場的急救醫生都不得不佩服這種內科外治的方法，還在震驚與討論的時候，卻不知道病例并沒有就此結束，或者可以說才剛剛開始。 祁鏡并沒有太在意臺下的贊詞，剛結束一個疑問，下一個疑問就得接踵而至。 “外科清除皮下胰島素蓄積確實很直接，也很有效，早在上世紀80年代就有報道，不過用的人很少。”祁鏡嘆了口氣，說道，“原因無非是對這個方法不了解，以及送醫不及時。蓄積的胰島素會在短時間內起效，有時候急救醫生到場病人就已經不行了。” “所以現在問題又來了。” 祁鏡問道：“如果你們到場發現胰島素已經開始入血，病人已經有了低血糖的癥狀。在高血糖以及升糖激素不起作用的情況下，你們到底切還是不切？” “還是送醫院吧。” “以為我設置20分鐘到院的條件是隨便亂說的？算上把病人抬上車的時間，等到了醫院門冬胰島素恐怕就到達高峰了。” “難道要在病患的家里做皮下脂肪切除？” “反正去了醫院也是局麻，保證周圍無菌就行了。” “理論上我們沒法做手術吧？就算是皮下脂肪切除也會出不少血，又沒有電刀幫忙凝血，還要考慮到術前評估之類的問題......” 眾人下意識地看向了肖萬松，這種情況自然得請示上級醫生，征求意見。 理論上急救時的外科操作一般只限于氣管切開和氣胸穿刺，皮下胰島素蓄積脂肪切除，別說是急救了，就算那些大三甲估計都沒做過幾次。 肖萬松沒想到自己這個看客身份，最后卻決定了整個病例的最終走向。 他知道祁鏡的脾氣，一直都防著，生怕自己著了道。 本以為這個病例自己已經置身事外，面前是一條康莊大道，不可能有坑。可沒想到祁鏡竟然悄悄地來到了他的身邊，把坑挖在了他腳底下，邊挖邊看著他往下掉...... 等肖萬松意識到事情不對勁的時候已經晚了。 “在征得家屬同意，并且有手術器材包的情況下，如果你們一再要求，我允許你們去做。”肖萬松考慮了片刻，還是說道，“不過這只是緊急情況下的同意，我本人還是持保留態度。” 老總確實有他自己的顧慮，外科手術從來不是切開、挖掉、縫合那么簡單。 對于沒多少手術經驗的急救醫生而言，如何做切口，切開后如何分離血管，如何止血，如何處理待清除的組織，等組織切除后如何處理傷口都是問號。 一旦處理不干凈，既耽誤內科治療又會在病人身上多留下一條傷口。畢竟接手病人的急救醫生只有一個人，連個護士都沒有，外科器械也很匱乏。 直到這時，肖萬松才發現祁鏡的真正意圖。 因為急救中心這次要求輪轉的只有內科醫生，對付心腦血管卒中和其他內科急診搶救還算順手，但在處理外傷車禍時就有點不行了。 外科不是他們的主職，就算經過培訓也沒法和真正的外科醫生相提并論。其實就算要求的氣管切開和氣胸穿刺，這些內科醫生也非常手生。 這是招輪轉的弊端，想要短時間內提升這些醫生的綜合水平并不容易。 但這也是招輪轉的好處，因為等他們輪完急救中心的工作時，就能獲得遠多于原職位的經驗。 敢情這小子是想把外科住院醫生也一并拉下水？在輪轉醫生足夠的情況下，讓急救中心也搞內外分科？ 再想一想剛才做的ppt，所有圖片的排序都完美契合了這次討論的過程。看著每一步都在他的安排下穩步前進，最后把所有的問題匯集在一起，打包丟到了自己的面前。 怎么解決？ 肖萬松看向講臺邊的祁鏡，不過祁鏡卻只是回了個微笑。 “靠，只給問題，不給答案，滑頭......” “嗯？”林振聽他在那兒自言自語，有些好奇，“你剛才在說什么呢？” “沒什么......” 肖萬松多少有點感觸，祁鏡也確實沒有答案，而且這個病例還在繼續。解決了胰島素過量，剩下的便是胡東升和高健心心念念的另一個病例。 “大家稍安勿躁，在發現了胰島素過量后，你們又有了新的發現。”祁鏡切換著ppt，“比如說女孩兒的鞏膜。” 鞏膜就是眼白，平時是白色的，偶然能看到一些血絲。在黃疸出現的時候，鞏膜會和皮膚一樣有黃染的跡象，即為鞏膜黃染。但現在擺在眾人面前的這雙眼睛包括鞏膜在內卻是藍色的，或許還帶了些淡灰，看著非常不舒服。 鞏膜藍染？ 這是什么情況？ 然而在臺下一片嘩然的同時，女孩兒身上異常的顏色變化還在繼續。 下一張圖就從雙瞳換成了嘴巴，被染了色的是女孩兒吐露在外的舌頭。舌面上遍布了黑色的舌苔，看上去就像剛喝了一口墨汁一樣。 震驚之余，眾人視線開始慢慢外移。 女孩兒周圍的嘴唇干裂，牙齒泛黃不齊，還藏了不少黑漬。這是典型的煙漬，難道女孩兒有抽煙的習慣？再往外側看去是她口周的一小片皮膚，乍一看倒是沒什么問題，但上嘴唇上卻有一根根黑漆漆的東西...... “這......這是胡子吧？” “這人是個男的！” “不是說病人是個小姑娘嗎？怎么變男的了？” 事兒越辯越明，疑惑讓他們馬上想到了剛才那張藍眼睛圖似乎也不是女孩兒本人。 最終診斷 465.不要在意這些細節
轉載請注明出處： 討論會開始之前，許多人以為這就是一場輕松的多病例討論。臨床知識肯定少不了，但對大三學生來說，旁觀看熱鬧的心態占比更重。對于高年級才學的臨床知識，都還本著是能聽懂多少是多少的原則，完全隨緣。 事實上，討論會剛開場就效果拉滿，也確實符合他們的預期，甚至比之前設想還要歡樂不少。 在討論會前中期，三個特殊病人的情況都很有意思，涉及理論東西并不多。就算祁鏡會挖坑會陰人，他們也喜歡這種踩坑脫坑并繼續踩坑的感覺，越踩越happy。 不過當胰島素自殺的女孩兒出現的時候開始，醫學生終于了解了一線急救的概況。 人命危淺，現實是非常殘酷的。 而在那些院前醫生的眼里，自殺女孩兒的病情實在設置得太過刻意，甚至有點針對他們的意味在其中。 他們說補糖，祁鏡說打成了靜脈炎；他們說利尿保證出入量平衡，祁鏡說病人誘發低鉀；他們說積極補鉀同時用上保甲利尿劑，祁鏡卻說低鉀太頑固補不上；而當他們決定加大補鉀量了，結果祁鏡又說病人高鉀了。 見到高鉀后，他們也沒放棄，決定第一時間排鉀，連排鉀手段都給了，可祁鏡壓根就不給機會，直接宣判女孩兒“死亡”。 這和機械降神有什么區別，就是在存心和他們作對嘛。 其實血鉀超過正常值雖然會影響心肌，甚至造成嚴重心律失常和停搏，但在臨床上依然有機會。給了那么多排鉀的方法，就算真的到了最后關頭，他們也有信心把孩子救回來。 因為這才是他們最熟悉的領域。 更何況該說的注意點也都說了，最后給個機會讓病人熬過去，皆大歡喜多好。 “你們想要好一點的結局？” 祁鏡呵呵笑了兩聲，根本就沒給他們面子：“大家都在一線待那么久了，怎么還那么單純天真。已經給過你們好幾次機會了，真以為胰島素自殺那么好救的？” 經他一說，眾人才回想起這個女孩兒一共打掉了多少胰島素。 2400單位的短效普通胰島素，800單位的速效門冬，1600單位的中長效甘精。就算是長期在一線急救工作的肖萬松，恐怕都沒見過一次性打那么多胰島素的病例。 “我見過一次400單位的，一次900單位的。400單位的緩了四天才出院，900單位的差點死在急救車上。” 肖萬松也是無奈地搖搖頭：“一次性給自己打幾千單位的人，我也確實沒見過。” “知道800的門冬2000的胰島素一次性全打完是個什么概念嗎？”祁鏡笑著說道，“等胰島素效果上來之后，就算你們用的50高糖，把她兩個手都打廢，血糖都未必能抬上來。” “那怎么辦？”眾人有些恍然大悟。 “你剛才說的那個什么一次性解決所有麻煩的打擊，到底是個什么東西？” 從處理所使用的途徑來看，祁鏡揣在懷里的這個辦法確實是一種降維打擊。他又一次翻過ppt，屏幕又重回到了急救現場，女孩兒躺在床上，兩邊是焦急等待的父母。 只不過鏡頭這次不是廣角而是一個特寫。 “你們進入現場，看見病人后第一時間先做什么？”祁鏡問道，“是給高糖？還是測心電監護？” “可以兩邊一起進行。” “對，擔架員可以預先準備好高糖，到了現場后我們醫生靜注高糖，他們接心電監護。” “不，你們等等......”一位醫生懷著對踩坑的敬畏心連忙糾正了他們的錯誤：“我覺得事情沒那么簡單。” 應該先問診的。” “哦，對，確實要先問診。” 見他們的關注點出現了偏差，祁鏡覺得很奇怪：“之前不都模擬了一遍問過了么？你們還要問？” “難道略過問診了？” “如果你們要問也行啊，嚴謹點也好。”祁鏡不知道他們在怕什么，繼續問道，“那問完第一時間先做什么？或者說在問診的同時該做什么？” 眾人一片茫然：原來問題的關鍵根本不在這兒，依然回到了操作上。 問診完了該干嘛...... 自然得做急救了！心電監護、開放靜脈通路、靜注高糖和一些升糖激素...... “你們就沒有一絲好奇心么？”祁鏡的手指在腦門周圍繞了幾圈，一臉壞笑地問道，“足足4800單位的胰島素，換算成劑量就是整整48ml，它們都是怎么打的？只打的肚子？還是大腿外側？或者是其他地方？” “這有什么意義嗎？就算打錯位置，打進了肌肉層，也只是讓胰島素釋放速度增加，說不定我們人還沒到人就已經沒了。” “是啊，有這功夫還不如直接做些切實的急救來得靠譜。” 祁鏡嘆了口氣：“那她要是不會打，直接把胰島素一口氣全吞進肚子里呢？” “......啊？” “真吞肚子了？這不就是虛驚一場嗎？”（1） “要真是吞服的，那之前我們說得那么辛苦，豈不是都白說了？” “大家別緊張，我就是隨便打了個比方。”祁鏡笑著說道，“姑娘對胰島素還是挺懂的，全打進了皮下。” 靠！又tm踩坑了！這游戲沒法玩了！！！ 祁鏡沒多做解釋，也不聽他們的質疑，只是將圖片放大，然后用激光筆圈中女孩兒的肚子：“這位姑娘打法熟練，操作標準，近5000單位胰島素被她分成四份，每每間隔1cm全打在了肚子上。” 圖中能明顯看到孩子平坦的腹部上有四個隆起包塊，那些胰島素便儲存在了這里。 “咱們要換換腦子，這看似是個內分泌科的病人，但真處理起來卻是外科的。”祁鏡的激光筆在四個隆起周圍轉了兩圈，“既然咱們前線陣地戰打不過對方，那就在還沒開戰之前繞后偷襲，直接端掉它們的兵工廠！” “這......” “好像......” 現場沉寂了片刻后，頓時熱鬧了起來。 “難道是用外科的辦法切掉那幾個包？” “化學打不過就玩物理意義上的清除......真夠直接的。” “胰島素都是打在皮下脂肪層，切除起來不難。這樣做還能免除后續一系列的麻煩，什么高滲糖導致靜脈炎，什么忽高忽低的血鉀異常波動全沒了！” “高明啊......” 在場的急救醫生都不得不佩服這種內科外治的方法，還在震驚與討論的時候，卻不知道病例并沒有就此結束，或者可以說才剛剛開始。 祁鏡并沒有太在意臺下的贊詞，剛結束一個疑問，下一個疑問就得接踵而至。 “外科清除皮下胰島素蓄積確實很直接，也很有效，早在上世紀80年代就有報道，不過用的人很少。”祁鏡嘆了口氣，說道，“原因無非是對這個方法不了解，以及送醫不及時。蓄積的胰島素會在短時間內起效，有時候急救醫生到場病人就已經不行了。” “所以現在問題又來了。” 祁鏡問道：“如果你們到場發現胰島素已經開始入血，病人已經有了低血糖的癥狀。在高血糖以及升糖激素不起作用的情況下，你們到底切還是不切？” “還是送醫院吧。” “以為我設置20分鐘到院的條件是隨便亂說的？算上把病人抬上車的時間，等到了醫院門冬胰島素恐怕就到達高峰了。” “難道要在病患的家里做皮下脂肪切除？” “反正去了醫院也是局麻，保證周圍無菌就行了。” “理論上我們沒法做手術吧？就算是皮下脂肪切除也會出不少血，又沒有電刀幫忙凝血，還要考慮到術前評估之類的問題......” 眾人下意識地看向了肖萬松，這種情況自然得請示上級醫生，征求意見。 理論上急救時的外科操作一般只限于氣管切開和氣胸穿刺，皮下胰島素蓄積脂肪切除，別說是急救了，就算那些大三甲估計都沒做過幾次。 肖萬松沒想到自己這個看客身份，最后卻決定了整個病例的最終走向。 他知道祁鏡的脾氣，一直都防著，生怕自己著了道。 本以為這個病例自己已經置身事外，面前是一條康莊大道，不可能有坑。可沒想到祁鏡竟然悄悄地來到了他的身邊，把坑挖在了他腳底下，邊挖邊看著他往下掉...... 等肖萬松意識到事情不對勁的時候已經晚了。 “在征得家屬同意，并且有手術器材包的情況下，如果你們一再要求，我允許你們去做。”肖萬松考慮了片刻，還是說道，“不過這只是緊急情況下的同意，我本人還是持保留態度。” 老總確實有他自己的顧慮，外科手術從來不是切開、挖掉、縫合那么簡單。 對于沒多少手術經驗的急救醫生而言，如何做切口，切開后如何分離血管，如何止血，如何處理待清除的組織，等組織切除后如何處理傷口都是問號。 一旦處理不干凈，既耽誤內科治療又會在病人身上多留下一條傷口。畢竟接手病人的急救醫生只有一個人，連個護士都沒有，外科器械也很匱乏。 直到這時，肖萬松才發現祁鏡的真正意圖。 因為急救中心這次要求輪轉的只有內科醫生，對付心腦血管卒中和其他內科急診搶救還算順手，但在處理外傷車禍時就有點不行了。 外科不是他們的主職，就算經過培訓也沒法和真正的外科醫生相提并論。其實就算要求的氣管切開和氣胸穿刺，這些內科醫生也非常手生。 這是招輪轉的弊端，想要短時間內提升這些醫生的綜合水平并不容易。 但這也是招輪轉的好處，因為等他們輪完急救中心的工作時，就能獲得遠多于原職位的經驗。 敢情這小子是想把外科住院醫生也一并拉下水？在輪轉醫生足夠的情況下，讓急救中心也搞內外分科？ 再想一想剛才做的ppt，所有圖片的排序都完美契合了這次討論的過程。看著每一步都在他的安排下穩步前進，最后把所有的問題匯集在一起，打包丟到了自己的面前。 怎么解決？ 肖萬松看向講臺邊的祁鏡，不過祁鏡卻只是回了個微笑。 “靠，只給問題，不給答案，滑頭......” “嗯？”林振聽他在那兒自言自語，有些好奇，“你剛才在說什么呢？” “沒什么......” 肖萬松多少有點感觸，祁鏡也確實沒有答案，而且這個病例還在繼續。解決了胰島素過量，剩下的便是胡東升和高健心心念念的另一個病例。 “大家稍安勿躁，在發現了胰島素過量后，你們又有了新的發現。”祁鏡切換著ppt，“比如說女孩兒的鞏膜。” 鞏膜就是眼白，平時是白色的，偶然能看到一些血絲。在黃疸出現的時候，鞏膜會和皮膚一樣有黃染的跡象，即為鞏膜黃染。但現在擺在眾人面前的這雙眼睛包括鞏膜在內卻是藍色的，或許還帶了些淡灰，看著非常不舒服。 鞏膜藍染？ 這是什么情況？ 然而在臺下一片嘩然的同時，女孩兒身上異常的顏色變化還在繼續。 下一張圖就從雙瞳換成了嘴巴，被染了色的是女孩兒吐露在外的舌頭。舌面上遍布了黑色的舌苔，看上去就像剛喝了一口墨汁一樣。 震驚之余，眾人視線開始慢慢外移。 女孩兒周圍的嘴唇干裂，牙齒泛黃不齊，還藏了不少黑漬。這是典型的煙漬，難道女孩兒有抽煙的習慣？再往外側看去是她口周的一小片皮膚，乍一看倒是沒什么問題，但上嘴唇上卻有一根根黑漆漆的東西...... “這......這是胡子吧？” “這人是個男的！” “不是說病人是個小姑娘嗎？怎么變男的了？” 事兒越辯越明，疑惑讓他們馬上想到了剛才那張藍眼睛圖似乎也不是女孩兒本人。 最終診斷 465.不要在意這些細節
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