第二九章:全院大會診
更新時間:2020-10-04 作者:左岸空眠
超級麻醉醫生 第二九章:全院大會診
早上交班的時候柳絮似乎精神不佳，悶悶不樂。 “別急嘛？不是還有好幾天時間？”林小北開導道。以他對她的了解，估計這丫頭昨晚沒查到相關資料。 “要你管。”柳絮沒好氣地說。 “約，還真生氣了。”他逗道。 “哼！” “不就是那么點事嗎？瞧你急成這樣！” “什么什么事呀，你懂啥呀？”柳絮想吃了火藥一樣。 “嘿，我不是好心勸你嘛？” “誰要你好心了！” “好，行，行，我才懶得管你呢。”林小北碰了個沒趣，怏怏地說：“你千萬別求我。” 此后兩人一直沒說話，但工作期間倒還是一如既往地默契。林小北需要幫忙的時候，柳絮總會及時地出現在他身邊，而柳絮遇到問題愁眉苦臉的時候，林小北也默默地指點。 中午的時候，林朝兵主任來到手術間，“林小北，這個周六你要負責一臺重要手術。” “啊？”林小北心中疑問，這周六他不值班，主任怎么會安排他來做手術？ “是普外胡文茂主任親自點名的。”林主任意味深長地說。 “哦！”林小北暗自奇怪，他與胡文茂主任并不熟悉，只是合作過幾次，印象并不深刻。 林主任并沒有直接說出原因，林小北也不多問。 “他們下午4點在普外一科醫生辦公室就那個病例舉行全院大會診，你去參加。”林主任說到重點。 “好的，我知道了。” 林主任走后，林小北立刻打電話給胡文茂主任。 “喂，胡主任，我是麻醉科林小北醫生。首先謝謝你的欽點，我想問問是個什么病人？” “林醫生啊，你好。不好意思要給你添麻煩了，這個病人有點特殊。電話里一時說不清楚，這樣吧，你先看下他的病歷，38床，王元生。我們下午有一個全員會診，到時你來參加再具體討論。” 掛斷之后林小北心里暗罵一聲，“有點”特殊還需要全院大會診？ “什么病人？”一直緘口的柳絮終于啟齒，好奇害死貓這句俗語用在她身上再貼切不過。 “不知道，普一38床，王元生。先看看病歷是什么情況。” 普外一科是肝膽外科，收治的大多是上腹部臟器發生病變的病人，以肝臟部位病變居多。 這類病人輕癥還好，多半是單純的膽囊炎，膽結石之類的；重癥就非常復雜，病往往年齡偏大，全身基礎疾病多，而且手術復雜，創傷大，對醫生和病人自身都是巨大的挑戰。 柳絮點開后，林小北看了一會兒就眉頭緊鎖。 首程如下： 患者，王元生，男，76歲。 一病例特點： 1 主訴：上腹痛三天。 2 現病史：患者三天前無明顯誘因出現上腹部部持續性疼痛不適，服用止痛藥（具體不詳）未能緩解。現為求進一步治療來我院就診。患者自發病以來精神睡眠差，大小便正常，體重無明顯改變。 3 既往史：既往健康狀況一般，有肺氣腫，肺大泡等呼吸系統病史；有高血壓，冠心病等循環系統疾病史；有糖尿病等內分泌系統疾病史；腦梗；脊柱T8-9結核病史……無預防接種史，其他無。 4 體格檢查：體溫：37.5 ℃，脈搏：不規則，68次/分，呼吸，喘息樣呼吸，19次/分，血壓：185/98mmHg。神志不清，心臟聽診竇性心律不齊，雙肺濕羅音，腹部緊張，雙下肢水腫。……有上腹壓痛明顯，Murphy（墨菲氏征）+++，肝區叩痛+++，腎區無叩擊痛…… 5 輔助檢查無 二診斷：1 腹痛待查；2 肝內膽管結石，膽總管結石，梗阻性黃疸；3肺氣腫，肺炎；4 冠心病；5 …… 三診斷依據：同上病例特點 四鑒別診斷：需要進一步檢查以鑒別。 五診療計劃：1 請示上級醫師，完善相關輔助檢查（三大常規，肝腎功能，腫瘤標志物，心電圖）。 2 根據病情隨時調整治療。 …… 后面相關的檢查資料： 心臟彩超示：患者左心功能不全，二尖瓣中度反流；左室舒張功能受限，……肺動脈壓力98mmHg。 胸片（X片）：雙肺多發結節，肺炎。 頭部CT:多發腦梗。 …… “我去，這爺爺怎么什么病都有啊？”看完后柳絮同樣皺起了眉頭。 “當然啦，要不然人家怎么會搞全員會診。” “普外到底想做什么呢？” 林小北哈哈一笑，到底是學生，還沒看出這位大爺的根本結癥所在。肝內膽管結石，膽總管結石，梗阻性黃疸，肯定是要解決梗阻的問題。 膽總管結石容易引起梗阻，膽汁回流不暢，淤積后會引起病人腹部疼痛（劍突下絞痛最明顯），寒顫高熱和黃疸，醫學上稱“Charcot三聯征”，如果病情進一步惡化會發生感染性休克（昏迷）和中樞神經系統癥狀，即“Reynolds五聯征”，患者很容易繼發多器官功能衰竭而迅速死亡。 “膽總管探查，還可能要切除部分肝。”他嚴肅地說。 “啊，這么嚴重啊？”柳絮吃了一驚。 “不然呢？” “做這么大的手術老爺爺能承受嗎？”她的擔心不無道理。普外組織全院會診，不是擔心會在手術臺上出問題，而是怎樣預防術后的并發癥。 “不能承受也得做啊，這膽管梗阻問題不及時解決很容易出人命的。”林小北直白地說。 他們的手術在下午三點就做完了。 “你想不想和我一起去？”他問柳絮。 “我，我去能干什么？”她有些受寵若驚。 “學習啊，這樣的機會很難得。你去不去？”如果是別人，林小北還不一定有心思帶。 “去！” “好，你準備一下，把這個病人的基本資料記下來。” 普外一科醫生辦公室在外科樓八樓，林小北他們趕去的時候里面已經坐滿了人，各科主任和本科室相關醫務人員。 “林醫生，坐這邊。”胡文茂主任看見林小北熱情地打招呼。 “不用不用，我就坐這兒。”林小北辭讓道，胡主任是今天討論的發起人，坐在他身邊太過招人顯眼，何況柳絮還跟在身邊。 “這是特意給你留的位置。”胡文茂頗有深意地說。 “啊，那怎么好意思？”林小北不好當著那么多人的面拒絕，對胡文茂說：“胡主任，我們是兩人。” “哦，那不要緊，再安排一個位子就可以了，那個，鄭權，搬張椅子過來。” 林小北和柳絮剛坐下，所有的目光齊刷刷地掃向他們。 “那個，人都齊了，我們開始討論了啊。”胡文茂主任看形勢不對，趕緊轉入主題。 首先由鄭權匯報病歷，與林小北在麻醉科查看的差不多。 “這個病人目前最主要的問題是膽總管梗阻問題，因此產生了一系列的相關并發癥。我們已經請了相關科室會診，并針對各種情況做了相應處理。” 他頓了一下繼續：“但由于病人梗阻得不到有效解除，所以處理后的結果不盡人意。現在迫切需要手術治療解決根本問題，但由于各系統并發癥嚴重，特有請各位專家發表高見。” 圓圓的辦公桌上各科室主任交頭接耳。 “好了，請大家依次發言。” 首先從內分泌主任開始：“病人目前的空腹血糖13.5（mmol/L），餐后血糖是19.8（mmol/L），雖高于警戒值，但不宜下降過快，以免發生低血糖。建議用胰島素控制在10（mmol/L）左右。” 呼吸內科：“病人肺部感染嚴重，建議繼續控制感染。” ICU主任：“建議術后住ICU觀察。” 心內科：“繼續控制血壓，維持在150/90（mmHg）。” …… 胡文茂無奈的笑笑，這些主任都是從自身科室的角度看問題，都是帥鍋俠，都不愿意承擔風險。 “林醫生，你從麻醉角度來評估一下這個手術的可行性。”他把希望寄托于麻醉醫生身上。 之所以選擇林小北，是因為好友余振東給他夸獎了這個麻醉醫生的技術如何高明。那個病人他也會診過，印象深刻，當時討論后一致的建議是術后送ICU。 很多外科手術的成敗關鍵并不在于手術醫生的技術，而是決定于麻醉醫生的水平。 胡文茂希望林小北能繼續產生奇跡，讓這個病人術后能及時送回病房。他并不奢望能像傳說中的那個胸科病人一樣走出手術室，躺著也行，只要能拔掉氣管導管恢復自主呼吸。 林小北大致猜出胡文茂的意思，他肯定不希望麻醉醫生給這個病人實施全身麻醉，否則不會指定要他來實施麻醉。 林小北自從掌握了病人的基本信息后，也從心里排斥全麻。這個病人的全身狀況比那個胸科老爺子還要差，一旦打亂他的呼吸很亂拔除氣管導管，可能會在ICU躺個十天半月。 這不僅對于胡文茂主任來說是一種煎熬，對于患者家屬來說也是一筆巨大的醫療費用。 可是剛才掃視病例的時候他發現，這個老爺子曾患脊柱結核，而且還在關鍵節段。這幾乎是排除了椎管內麻醉的可行性。 胸科老爺爺之所以椎旁神經加肋間神經阻滯能做下來，是因為胸腔鏡對肌松的要求不怎么高。 但這個老爺爺手術對麻醉的要求要高很多，因為手術的切口很深，上腹部肌張力高，必須要求足夠的肌松才能手術。 無論是椎旁神經阻滯還是其它的局麻方式，都難以為繼。 林小北并沒有把這些顧慮說出來，胡文茂既然相信他，那么也不能一棍子打死一點不留希望。他想熟悉病例之后回去再好好研究，總會有理想的麻醉方法的。 “胡主任，這個病人現在的具體情況我還不怎么了解，我想看看其人再做評論。”他深思熟慮之后如是說。 超級麻醉醫生 第二九章:全院大會診
早上交班的時候柳絮似乎精神不佳，悶悶不樂。 “別急嘛？不是還有好幾天時間？”林小北開導道。以他對她的了解，估計這丫頭昨晚沒查到相關資料。 “要你管。”柳絮沒好氣地說。 “約，還真生氣了。”他逗道。 “哼！” “不就是那么點事嗎？瞧你急成這樣！” “什么什么事呀，你懂啥呀？”柳絮想吃了火藥一樣。 “嘿，我不是好心勸你嘛？” “誰要你好心了！” “好，行，行，我才懶得管你呢。”林小北碰了個沒趣，怏怏地說：“你千萬別求我。” 此后兩人一直沒說話，但工作期間倒還是一如既往地默契。林小北需要幫忙的時候，柳絮總會及時地出現在他身邊，而柳絮遇到問題愁眉苦臉的時候，林小北也默默地指點。 中午的時候，林朝兵主任來到手術間，“林小北，這個周六你要負責一臺重要手術。” “啊？”林小北心中疑問，這周六他不值班，主任怎么會安排他來做手術？ “是普外胡文茂主任親自點名的。”林主任意味深長地說。 “哦！”林小北暗自奇怪，他與胡文茂主任并不熟悉，只是合作過幾次，印象并不深刻。 林主任并沒有直接說出原因，林小北也不多問。 “他們下午4點在普外一科醫生辦公室就那個病例舉行全院大會診，你去參加。”林主任說到重點。 “好的，我知道了。” 林主任走后，林小北立刻打電話給胡文茂主任。 “喂，胡主任，我是麻醉科林小北醫生。首先謝謝你的欽點，我想問問是個什么病人？” “林醫生啊，你好。不好意思要給你添麻煩了，這個病人有點特殊。電話里一時說不清楚，這樣吧，你先看下他的病歷，38床，王元生。我們下午有一個全員會診，到時你來參加再具體討論。” 掛斷之后林小北心里暗罵一聲，“有點”特殊還需要全院大會診？ “什么病人？”一直緘口的柳絮終于啟齒，好奇害死貓這句俗語用在她身上再貼切不過。 “不知道，普一38床，王元生。先看看病歷是什么情況。” 普外一科是肝膽外科，收治的大多是上腹部臟器發生病變的病人，以肝臟部位病變居多。 這類病人輕癥還好，多半是單純的膽囊炎，膽結石之類的；重癥就非常復雜，病往往年齡偏大，全身基礎疾病多，而且手術復雜，創傷大，對醫生和病人自身都是巨大的挑戰。 柳絮點開后，林小北看了一會兒就眉頭緊鎖。 首程如下： 患者，王元生，男，76歲。 一病例特點： 1 主訴：上腹痛三天。 2 現病史：患者三天前無明顯誘因出現上腹部部持續性疼痛不適，服用止痛藥（具體不詳）未能緩解。現為求進一步治療來我院就診。患者自發病以來精神睡眠差，大小便正常，體重無明顯改變。 3 既往史：既往健康狀況一般，有肺氣腫，肺大泡等呼吸系統病史；有高血壓，冠心病等循環系統疾病史；有糖尿病等內分泌系統疾病史；腦梗；脊柱T8-9結核病史……無預防接種史，其他無。 4 體格檢查：體溫：37.5 ℃，脈搏：不規則，68次/分，呼吸，喘息樣呼吸，19次/分，血壓：185/98mmHg。神志不清，心臟聽診竇性心律不齊，雙肺濕羅音，腹部緊張，雙下肢水腫。……有上腹壓痛明顯，Murphy（墨菲氏征）+++，肝區叩痛+++，腎區無叩擊痛…… 5 輔助檢查無 二診斷：1 腹痛待查；2 肝內膽管結石，膽總管結石，梗阻性黃疸；3肺氣腫，肺炎；4 冠心病；5 …… 三診斷依據：同上病例特點 四鑒別診斷：需要進一步檢查以鑒別。 五診療計劃：1 請示上級醫師，完善相關輔助檢查（三大常規，肝腎功能，腫瘤標志物，心電圖）。 2 根據病情隨時調整治療。 …… 后面相關的檢查資料： 心臟彩超示：患者左心功能不全，二尖瓣中度反流；左室舒張功能受限，……肺動脈壓力98mmHg。 胸片（X片）：雙肺多發結節，肺炎。 頭部CT:多發腦梗。 …… “我去，這爺爺怎么什么病都有啊？”看完后柳絮同樣皺起了眉頭。 “當然啦，要不然人家怎么會搞全員會診。” “普外到底想做什么呢？” 林小北哈哈一笑，到底是學生，還沒看出這位大爺的根本結癥所在。肝內膽管結石，膽總管結石，梗阻性黃疸，肯定是要解決梗阻的問題。 膽總管結石容易引起梗阻，膽汁回流不暢，淤積后會引起病人腹部疼痛（劍突下絞痛最明顯），寒顫高熱和黃疸，醫學上稱“Charcot三聯征”，如果病情進一步惡化會發生感染性休克（昏迷）和中樞神經系統癥狀，即“Reynolds五聯征”，患者很容易繼發多器官功能衰竭而迅速死亡。 “膽總管探查，還可能要切除部分肝。”他嚴肅地說。 “啊，這么嚴重啊？”柳絮吃了一驚。 “不然呢？” “做這么大的手術老爺爺能承受嗎？”她的擔心不無道理。普外組織全院會診，不是擔心會在手術臺上出問題，而是怎樣預防術后的并發癥。 “不能承受也得做啊，這膽管梗阻問題不及時解決很容易出人命的。”林小北直白地說。 他們的手術在下午三點就做完了。 “你想不想和我一起去？”他問柳絮。 “我，我去能干什么？”她有些受寵若驚。 “學習啊，這樣的機會很難得。你去不去？”如果是別人，林小北還不一定有心思帶。 “去！” “好，你準備一下，把這個病人的基本資料記下來。” 普外一科醫生辦公室在外科樓八樓，林小北他們趕去的時候里面已經坐滿了人，各科主任和本科室相關醫務人員。 “林醫生，坐這邊。”胡文茂主任看見林小北熱情地打招呼。 “不用不用，我就坐這兒。”林小北辭讓道，胡主任是今天討論的發起人，坐在他身邊太過招人顯眼，何況柳絮還跟在身邊。 “這是特意給你留的位置。”胡文茂頗有深意地說。 “啊，那怎么好意思？”林小北不好當著那么多人的面拒絕，對胡文茂說：“胡主任，我們是兩人。” “哦，那不要緊，再安排一個位子就可以了，那個，鄭權，搬張椅子過來。” 林小北和柳絮剛坐下，所有的目光齊刷刷地掃向他們。 “那個，人都齊了，我們開始討論了啊。”胡文茂主任看形勢不對，趕緊轉入主題。 首先由鄭權匯報病歷，與林小北在麻醉科查看的差不多。 “這個病人目前最主要的問題是膽總管梗阻問題，因此產生了一系列的相關并發癥。我們已經請了相關科室會診，并針對各種情況做了相應處理。” 他頓了一下繼續：“但由于病人梗阻得不到有效解除，所以處理后的結果不盡人意。現在迫切需要手術治療解決根本問題，但由于各系統并發癥嚴重，特有請各位專家發表高見。” 圓圓的辦公桌上各科室主任交頭接耳。 “好了，請大家依次發言。” 首先從內分泌主任開始：“病人目前的空腹血糖13.5（mmol/L），餐后血糖是19.8（mmol/L），雖高于警戒值，但不宜下降過快，以免發生低血糖。建議用胰島素控制在10（mmol/L）左右。” 呼吸內科：“病人肺部感染嚴重，建議繼續控制感染。” ICU主任：“建議術后住ICU觀察。” 心內科：“繼續控制血壓，維持在150/90（mmHg）。” …… 胡文茂無奈的笑笑，這些主任都是從自身科室的角度看問題，都是帥鍋俠，都不愿意承擔風險。 “林醫生，你從麻醉角度來評估一下這個手術的可行性。”他把希望寄托于麻醉醫生身上。 之所以選擇林小北，是因為好友余振東給他夸獎了這個麻醉醫生的技術如何高明。那個病人他也會診過，印象深刻，當時討論后一致的建議是術后送ICU。 很多外科手術的成敗關鍵并不在于手術醫生的技術，而是決定于麻醉醫生的水平。 胡文茂希望林小北能繼續產生奇跡，讓這個病人術后能及時送回病房。他并不奢望能像傳說中的那個胸科病人一樣走出手術室，躺著也行，只要能拔掉氣管導管恢復自主呼吸。 林小北大致猜出胡文茂的意思，他肯定不希望麻醉醫生給這個病人實施全身麻醉，否則不會指定要他來實施麻醉。 林小北自從掌握了病人的基本信息后，也從心里排斥全麻。這個病人的全身狀況比那個胸科老爺子還要差，一旦打亂他的呼吸很亂拔除氣管導管，可能會在ICU躺個十天半月。 這不僅對于胡文茂主任來說是一種煎熬，對于患者家屬來說也是一筆巨大的醫療費用。 可是剛才掃視病例的時候他發現，這個老爺子曾患脊柱結核，而且還在關鍵節段。這幾乎是排除了椎管內麻醉的可行性。 胸科老爺爺之所以椎旁神經加肋間神經阻滯能做下來，是因為胸腔鏡對肌松的要求不怎么高。 但這個老爺爺手術對麻醉的要求要高很多，因為手術的切口很深，上腹部肌張力高，必須要求足夠的肌松才能手術。 無論是椎旁神經阻滯還是其它的局麻方式，都難以為繼。 林小北并沒有把這些顧慮說出來，胡文茂既然相信他，那么也不能一棍子打死一點不留希望。他想熟悉病例之后回去再好好研究，總會有理想的麻醉方法的。 “胡主任，這個病人現在的具體情況我還不怎么了解，我想看看其人再做評論。”他深思熟慮之后如是說。 超級麻醉醫生 第二九章:全院大會診
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